Злокачественные опухоли полости рта

Рак полости рта, это злокачественная опухоль, которая развивается в тканях слизистой оболочки губ, языка, щёк, нёба, дна полости рта или дёсен. Доля рака полости рта составляет около 3–5% всех онкологических заболеваний в России. Заболеваемость растёт примерно на 2–3% в год.

Стоматолог часто становится первым врачом, который замечает подозрительные изменения в полости рта. На профилактических осмотрах в клинике НоваДент врачи осматривают слизистую вместе с зубами и при обнаружении длительно незаживающего язвенного дефекта, белого или красного пятна, плотного безболезненного узелка направляют пациента к челюстно-лицевому хирургу-онкологу. Раннее обнаружение опухоли на I–II стадии даёт выживаемость 80–90%, на IV стадии этот показатель падает до 20–30%.

Важно: статья носит информационный характер. Диагноз ставит только врач-онколог по результатам биопсии. Стоматолог проводит первичный осмотр и при подозрении на онкологический процесс направляет пациента в специализированное онкологическое учреждение. Самодиагностика и самолечение опасны.

Что такое рак
полости рта

Рак полости рта, это общее название для группы злокачественных опухолей, которые развиваются из эпителия слизистой оболочки губ, языка, дна полости рта, щёк, нёба, дёсен и ретромолярной области. По гистологическому строению около 90% случаев приходится на плоскоклеточный рак. Реже встречаются аденокарциномы (опухоли малых слюнных желёз), злокачественная меланома слизистой, лимфомы и саркомы.

По данным канцер-регистров России, ежегодно выявляют около 9–10 тысяч новых случаев злокачественных опухолей полости рта и глотки. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3:1. Средний возраст пациентов на момент диагноза 55–65 лет, но в последние годы доля случаев у людей моложе 45 лет растёт. Учёные связывают этот рост с инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска.

Факторы риска
и причины

Рак полости рта развивается под действием нескольких факторов одновременно. Один фактор сам по себе редко приводит к опухоли. Сочетание двух или трёх повышает риск в десятки раз. Главные доказанные факторы, это табак и алкоголь. Они работают синергически: курильщик, который ежедневно употребляет алкоголь, имеет риск рака полости рта в 30–35 раз выше, чем некурящий и непьющий.

Канцерогены табачного дыма проникают в эпителий слизистой и накапливаются в клетках. Алкоголь работает как растворитель: он повышает проницаемость слизистой и позволяет канцерогенам глубже проникать в ткани. Жевательный и насвай-табак ещё опаснее курительного: концентрированный контакт со слизистой щеки идёт по 30–60 минут на одну закладку. У потребителей насвая и нюхательного табака рак щеки и дёсен развивается в 10 раз чаще.

Травматический фактор

Длительное травмирование слизистой острым краем разрушенного зуба, неподходящим протезом или пломбой с навесом запускает хроническое воспаление. На этом месте слизистая постоянно регенерирует, и в клетках накапливаются мутации. За 10–20 лет такой постоянной травмы в зоне воспаления развивается опухоль. Поэтому стоматологи настаивают на устранении травмирующих факторов: сошлифовать острый край, заменить плохой протез, поставить пломбу с правильным контуром.

Своевременное лечение глубокого кариеса и реставрация разрушенных зубов снимают этот риск. Если зуб уже не подлежит восстановлению, его удаляют. Беззубый участок закрывают временным протезом, а потом постоянной конструкцией. Не оставляйте острые остатки корней или сильно разрушенные зубы в полости рта на месяцы и годы.

Локализации опухоли: язык,
губы, щёки, нёбо, альвеолы

Рак полости рта развивается в разных её отделах. Локализация влияет на симптомы, скорость роста и прогноз. Чаще всего опухоль возникает на языке и нижней губе. Реже на дне полости рта, слизистой щёк, твёрдом и мягком нёбе, дёснах. Каждая локализация имеет свои клинические особенности.

Рак языка

Рак языка занимает первое место среди локализаций рака полости рта, на него приходится 30–50% случаев. Чаще опухоль развивается на боковой поверхности средней трети языка. Реже на корне языка, на нижней поверхности и на кончике. Опухоль выглядит как незаживающая язва с плотными краями, либо как плотный безболезненный узел, либо как длительно сохраняющееся белое или красное пятно.

Боль появляется не сразу. На ранних стадиях язва на языке не болит и не мешает. Боль присоединяется при прорастании опухоли в мышцы языка или при инфицировании язвы. По мере роста опухоль ограничивает движения языка, нарушает речь и глотание. Рак корня языка особенно коварен: глубокое расположение затрудняет осмотр, и опухоль часто обнаруживают на III–IV стадии.

Рак губы

Рак нижней губы встречается значительно чаще, чем верхней (около 95% случаев приходится на нижнюю губу). Главный фактор риска, это солнечное ультрафиолетовое излучение. Поэтому в группу повышенного риска входят рыболовы, фермеры, строители, работающие на улице, и жители южных регионов с интенсивным солнцем. Курение и алкоголь усугубляют этот риск.

Опухоль начинается с длительно незаживающей трещины или язвы на красной кайме нижней губы. Часто пациент годами лечит «герпес» или «обветренные губы», пока язва превращается в плотный узел и не начинает кровоточить. Рак губы у светлокожих людей развивается чаще, чем у темнокожих. Защитный бальзам для губ с SPF 30+ снижает риск, особенно у людей, работающих на открытом воздухе.

Рак слизистой щеки

На рак слизистой щеки приходится 15–20% случаев рака полости рта. Чаще опухоль развивается по линии смыкания зубов или в ретромолярной области (за последним моляром). Это место постоянно травмируется зубами, особенно при наличии острых краёв, неправильного прикуса, неподходящих протезов. У потребителей жевательного табака и насвая рак слизистой щеки занимает первое место по частоте.

На ранней стадии пациент замечает белое, серое или красное пятно на слизистой, плотный безболезненный узелок, либо длительно незаживающую язвочку. Стоматолог при осмотре видит изменение слизистой и направляет пациента на консультацию к онкологу для биопсии. Своевременное обращение даёт лучший прогноз.

Рак альвеолярного отростка и дёсен

Опухоль альвеолярного отростка нижней или верхней челюсти часто маскируется под обычные стоматологические проблемы. Пациенты приходят с жалобой на подвижность зубов, незаживающую лунку после удаления зуба, кровоточивость десны в одном месте, плохо заживающую язвочку. Хронический пародонтит маскирует ранние признаки опухоли, поэтому случаи запоздалой диагностики не редкость.

На рентгенограмме при раке альвеолярного отростка видна деструкция кости с нечёткими «изъеденными» контурами. Это отличается от чётко отграниченных кист и гранулём, которые встречаются гораздо чаще. Любая необъяснимая подвижность зубов на здоровой челюсти, длительно незаживающая лунка после удаления (более 4 недель), односторонняя кровоточивость десны требуют рентгенологического обследования и консультации онколога.

Рак нёба

Рак твёрдого нёба развивается из малых слюнных желёз, расположенных в подслизистом слое. По гистологии чаще встречается аденокарцинома, аденокистозный рак, мукоэпидермоидная карцинома. Растёт опухоль медленно, годами. Внешне выглядит как плотный безболезненный узел под слизистой, иногда с изъязвлением на поверхности. Пациент часто впервые замечает выпуклость, когда сдвигается протез или язык упирается в новое уплотнение.

Рак мягкого нёба чаще плоскоклеточный, связан с курением и алкоголем. Растёт быстрее опухолей твёрдого нёба, рано даёт метастазы. Симптомы: боль при глотании, изменение голоса, кровотечение из глотки, увеличенный шейный лимфоузел. У пожилых пациентов с многолетним курением подобные жалобы становятся поводом срочно обратиться к врачу, а не списывать на простуду или зубной протез.

Симптомы, при которых
обращаются к врачу

Рак полости рта на ранних стадиях протекает почти бессимптомно. Пациент замечает небольшое пятно, шишку или язвочку, не придаёт значения и ждёт, пока «само пройдёт». За 1–3 месяца ожидания опухоль успевает дать метастазы в шейные лимфоузлы. Поэтому важно знать признаки, при которых нельзя ждать, а нужно сразу обратиться к стоматологу или сразу к онкологу.

Один из этих симптомов сам по себе не означает рак. Чаще за ними стоят травматическая язва, стоматит, кандидоз, герпес, простой пародонтит. Но проверять любой подозрительный симптом нужно у врача, а не самостоятельно. Самообследование полости рта раз в месяц, это простое и бесплатное правило. Откройте рот перед зеркалом, осмотрите язык, щёки, дно полости рта, нёбо. Любое новое или растущее образование, не проходящее за 2–3 недели, это повод записаться к стоматологу.

Стадии заболевания
и прогноз

Стадирование рака полости рта проводится по международной системе TNM. T определяет размер первичной опухоли, N показывает поражение регионарных лимфоузлов, M описывает отдалённые метастазы. На основании TNM формируется клиническая стадия от I до IV. Чем раньше обнаружена опухоль, тем выше шансы на полное излечение. Это правило работает для всех онкологических заболеваний, но для рака полости рта особенно остро.

Реальность России такова, что около 60–70% случаев рака полости рта выявляют на III–IV стадии. Главная причина, это позднее обращение пациентов. Симптомы списывают на стоматит, прорезывание зуба мудрости, протезный стоматит. Время уходит, и опухоль успевает дать метастазы. Решение проблемы, это регулярные осмотры стоматолога, который замечает изменения раньше пациента, и санитарное просвещение населения о тревожных признаках.

Предраковые состояния:
лейкоплакия и эритроплакия

Не все белые и красные пятна на слизистой связаны с раком. Большинство из них доброкачественные. Но часть таких состояний с течением времени превращается в злокачественную опухоль. Их называют потенциально злокачественными или предраковыми. Главные представители, это лейкоплакия и эритроплакия. Стоматолог обнаруживает их при осмотре и направляет пациента к челюстно-лицевому хирургу для биопсии и решения о тактике.

Лейкоплакия

Лейкоплакия выглядит как белое или серовато-белое пятно или бляшка на слизистой, которое не снимается шпателем. Чаще всего встречается на слизистой щёк, языка, дне полости рта, красной кайме губ. Развивается под действием курения, жевательного табака, постоянной травмы, дефицита витаминов A и B. Частота злокачественного перерождения зависит от формы лейкоплакии: плоская форма даёт 1–3%, веррукозная и эрозивная 10–20% за 5 лет.

Тактика при лейкоплакии включает устранение причин (отказ от курения, замена травмирующих протезов, лечение разрушенных зубов), биопсию для определения степени дисплазии эпителия, хирургическое удаление очагов с высоким риском. Лазерное иссечение и криодеструкция применяют при плоских формах. После удаления пациент остаётся под диспансерным наблюдением онколога.

Эритроплакия

Эритроплакия, это красное бархатистое пятно на слизистой, которое не снимается шпателем и сохраняется недели и месяцы. Встречается реже лейкоплакии, но опасность её значительно выше. Гистологическое исследование при эритроплакии в 80–90% случаев обнаруживает уже атипичные клетки, дисплазию тяжёлой степени или ранний инвазивный рак. Любое красное пятно на слизистой полости рта длительностью более 2 недель требует консультации онколога без задержки.

Диагностика:
от стоматолога к онкологу

Стоматолог проводит осмотр слизистой при каждом плановом приёме. Это занимает 1–2 минуты, не требует дополнительного оборудования и снимает большинство случаев предраковых состояний. Врач осматривает губы, щёки, язык со всех сторон (включая боковые и нижнюю поверхность), дно полости рта, твёрдое и мягкое нёбо, миндалины и заднюю стенку глотки. Параллельно пальпирует подчелюстные и шейные лимфоузлы.

При обнаружении подозрительного изменения стоматолог документирует находку (описывает локализацию, размер, плотность, цвет, состояние поверхности) и фотографирует. Назначает контрольный осмотр через 2 недели. Если за это время изменение не исчезло, не уменьшилось или растёт, пациента направляют в специализированное онкологическое учреждение. Там проводят биопсию и окончательно ставят диагноз.

Современные методы скрининга

Стоматологическое обследование с рентгеновским контролем выявляет деструкцию кости при раке альвеолярного отростка. Для этих целей применяют панорамный снимок зубов и компьютерную томографию челюсти. Эти исследования помогают стоматологу заметить нетипичные изменения костной ткани и вовремя направить пациента к онкологу.

Лечение
рака полости рта

Лечение рака полости рта проводится только в специализированных онкологических учреждениях. Стоматологическая клиника не лечит онкологические заболевания. Задача стоматолога состоит в том, чтобы обнаружить, направить и поддерживать состояние полости рта во время и после лечения. План терапии разрабатывает мультидисциплинарный консилиум: челюстно-лицевой хирург-онколог, радиолог, химиотерапевт, при необходимости пластический хирург.

Тактика зависит от стадии, локализации, гистологического типа опухоли, общего состояния пациента, его возраста и сопутствующих заболеваний. На ранних стадиях (I–II) основой лечения становится хирургическое удаление опухоли с краями здоровой ткани. На III–IV стадиях добавляют лучевую терапию, химиотерапию или их комбинацию. Иммунотерапия и таргетная терапия применяются при определённых молекулярных характеристиках опухоли.

Роль стоматолога во время лечения

До начала лучевой терапии головы и шеи пациент проходит санацию полости рта у стоматолога. Удаляются разрушенные зубы, лечится кариес, снимается зубной камень. Это снижает риск остеорадионекроза челюсти, тяжёлого осложнения лучевой терапии, при котором кость не заживает после удаления зуба. После начала лучевой терапии любое стоматологическое вмешательство планируется с осторожностью и согласовывается с онкологом.

Во время и после химио- и лучевой терапии часто развивается мукозит, воспаление слизистой полости рта с болезненными язвами, кандидоз, выраженная сухость во рту (ксеростомия). Поддерживающая терапия включает специальные ополаскиватели, увлажняющие гели, противогрибковые препараты, обезболивающие. Регулярная щадящая чистка зубов мягкой щёткой нужна, чтобы избежать вторичных инфекций. Профчистка у стоматолога в этот период проводится только по согласованию с лечащим онкологом.

Профилактика
и роль стоматолога

Большую часть случаев рака полости рта можно предотвратить. Доказанная связь с курением и алкоголем делает профилактику конкретной и достижимой задачей. Снижение этих двух факторов плюс регулярные осмотры стоматолога снижают заболеваемость на 60–70%. Никакие БАДы, антиоксиданты и народные методы такого эффекта не дают.

Стоматологи клиники НоваДент включают осмотр слизистой в стандарт профилактического осмотра. Если врач замечает подозрительное изменение, он не ставит диагноз сам, а направляет пациента к челюстно-лицевому хирургу-онкологу в специализированное учреждение. Параллельно врач устраняет травмирующие факторы: снимает зубной камень, лечит воспаление дёсен, корректирует острые края пломб, заменяет неподходящие протезы. Эти меры снижают хроническое раздражение слизистой и убирают одну из причин малигнизации.

Список литературы

Часто задаваемые вопросы
о раке полости рта