Удаление зубного нерва

Удаление нерва зуба (депульпирование), это стоматологическая процедура, во время которой врач извлекает сосудисто-нервный пучок из коронковой части и корневых каналов зуба. Манипуляция спасает зуб от удаления при глубоком кариесе, пульпите и некоторых других состояниях.

Депульпирование пугает многих пациентов. Распространённый страх: после удаления нерва зуб быстро разрушится и придётся ставить имплант. Этот миф уходит корнями в эпоху мышьяковых паст и резорцин-формалинового метода, когда депульпированные зубы служили недолго. Современная эндодонтия с цифровой диагностикой, никель-титановыми инструментами и термопластической гуттаперчей даёт совсем другие результаты. Депульпированный зуб при правильной обработке и реставрации служит 15-20 лет и дольше. В статье разберём, когда нужно удалять нерв, как проходит процедура, какие осложнения возможны и сколько живёт зуб без пульпы.

Что такое депульпирование

Внутри зуба находится мягкая ткань, пульпа. Она содержит кровеносные сосуды, нервы и соединительную ткань. Сосуды доставляют к зубу питательные вещества и кислород, нервы передают болевые сигналы при кариесе и травме. Пульпа занимает коронковую часть и спускается по корневым каналам до верхушки корня. Депульпирование, это удаление всей пульпы с последующим пломбированием каналов плотным материалом.

Без пульпы зуб теряет питание изнутри. Дентин получает влагу и минералы только из периодонта через тонкие канальцы у верхушки корня. Постепенно ткани зуба становятся суше и более хрупкими, эмаль темнеет. По данным белорусских стоматологов, депульпированные зубы со временем теряют до 14% прочности по сравнению с живыми. Поэтому на жевательных зубах после депульпации обычно ставят коронку или керамическую вкладку.

Раньше депульпирование делали почти при любом протезировании. Логика была простая: если под коронкой разовьётся пульпит, придётся снимать конструкцию. Современный подход другой. Стоматологи стараются сохранить живую пульпу везде, где это допустимо. Решение об удалении нерва принимают индивидуально, по результатам осмотра и рентгенограммы. При необходимости делают компьютерную томографию, она показывает точное количество и форму корневых каналов.

Показания к удалению нерва

Главное показание к депульпированию, необратимое воспаление пульпы. Если кариес дошёл до пульпарной камеры или нерв повреждён травмой, спасти его медикаментозно уже нельзя. Удаление становится единственным способом сохранить сам зуб. Без своевременного лечения пульпита воспаление переходит в периодонтит и затем в гранулёму или кисту корня, а зуб теряют. На стадии до пульпита помогает консервативное лечение глубокого кариеса с сохранением живой пульпы.

Второе крупное показание, ортопедическая подготовка. Если коронка зуба сильно разрушена и стенки тонкие, под несъёмный протез приходится сошлифовывать значительный объём тканей. Препарирование близко к пульпе вызывает термический и механический стресс, после которого нерв воспаляется. Депульпирование выполняют заранее, чтобы избежать повторного снятия коронки. То же касается культевых вкладок, штифтовых конструкций и виниров на сильно стёртых зубах.

Симптомы, при которых стоит немедленно записаться к стоматологу: острая пульсирующая боль, усиливающаяся ночью или в положении лёжа, реакция на холодное и горячее, не проходящая 30 секунд после раздражителя, самопроизвольная боль без видимой причины, отёк десны рядом с зубом, потемнение коронки. Диагностика включает осмотр, термопробы, электроодонтодиагностику и рентгенографию. По их результатам врач решает, можно ли сохранить пульпу или нужна депульпация.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к удалению нерва немного. Чаще встречаются относительные, при которых процедуру откладывают до стабилизации состояния пациента. Решение принимает стоматолог совместно с лечащим врачом основного заболевания. Если откладывать нельзя, лечение проводят в стационаре или в специализированной клинике с возможностью реанимационной поддержки.

Беременность не считается строгим противопоказанием. Во втором триместре допустимо лечение каналов с использованием безопасных анестетиков без вазоконстриктора и щадящей рентгенодиагностики со свинцовым фартуком. В первом и третьем триместре врач взвешивает риск отложенного лечения. Острая боль и гнойное воспаление лечат в любом сроке: системная инфекция опаснее для плода, чем местная анестезия.

Этапы процедуры

Современное депульпирование проходит в один или два визита, в зависимости от диагноза. При неосложнённом пульпите стоматолог укладывается в 60-90 минут одного приёма. При периодонтите с воспалительным процессом за верхушкой корня лечение растягивается на 2-3 визита с временной пломбой и медикаментозными вкладками между приёмами.

Перед началом обязательна диагностика: осмотр, прицельный снимок или КЛКТ, тесты на жизнеспособность пульпы. Снимок показывает количество и форму корней, наличие искривлений, дополнительных каналов, изменений в периодонте. Без рентгена депульпирование не начинают: невозможно точно определить длину инструмента и количество каналов, а это две главные причины осложнений.

На этапе обработки каналов врач определяет рабочую длину апекслокатором, прибором, который электрически измеряет расстояние от устья до верхушки корня. Точность современных апекслокаторов 95-98%. Это критически важный шаг: если файл выйдет за апекс, разовьётся периодонтит, если не дойдёт, останется участок инфицированной пульпы и зуб заболит снова. При сложных искривлённых каналах врач делает контрольные снимки на каждом важном этапе.

Качественная обтурация (пломбирование) каналов считается главным фактором успеха эндодонтического лечения. Гуттаперча в сочетании с силером (цементом-герметиком) заполняет канал плотно, без пустот. Современные техники, латеральная конденсация и метод горячей вертикальной конденсации, обеспечивают герметизацию даже сложных разветвлённых каналов с боковыми ответвлениями. После пломбирования делают контрольный снимок и оценивают, насколько материал дошёл до апекса.

Современные методы и материалы

Эпоха мышьяковых паст в современной стоматологии закончилась. Раньше для умерщвления пульпы в полость зуба закладывали препарат на основе триоксида мышьяка на 24-48 часов. Метод имел много недостатков: риск выхода токсина в периодонт, ожог десны, токсическое поражение организма при случайном проглатывании. Сегодня пульпу удаляют за один приём под полноценной анестезией, без всяких девитализирующих паст.

Никель-титановые машинные файлы заменили ручные стальные. Никель-титан обладает суперэластичностью: инструмент гнётся в искривлённых каналах без поломки и точно повторяет анатомию. Скорость обработки выросла в 3-4 раза, риск отлома файла снизился. Современные системы (ProTaper, WaveOne, Reciproc) работают в реверсивном режиме и формируют канал заданной конусности за 5-10 движений.

Ирригация (промывание каналов) использует растворы гипохлорита натрия 3-5% и ЭДТА 17%. Гипохлорит растворяет органические остатки и убивает бактерии, ЭДТА удаляет смазанный слой минерализованных частиц. Активация ультразвуком повышает эффективность ирригации в 2-3 раза. Без качественной ирригации даже идеально обработанный механически канал останется инфицированным.

Дентальный микроскоп увеличивает картину в 4-25 раз и подсвечивает рабочее поле. С микроскопом стоматолог находит дополнительные каналы, которые без увеличения остаются незамеченными. По данным исследований, в 30-40% верхних моляров есть четвёртый канал в медиально-щёчном корне. Без микроскопа этот канал часто пропускают, и зуб заболевает повторно через несколько месяцев.

Возможные осложнения

Эндодонтическое лечение, одна из самых сложных манипуляций в терапевтической стоматологии. Анатомия корневых каналов индивидуальна: количество, длина, изгибы, дополнительные ответвления отличаются у каждого пациента. Качественная диагностика и применение современных протоколов снижают риск осложнений до 2-5%, но полностью их исключить невозможно.

Болезненность в зубе и десне 2-5 дней после депульпации, нормальная реакция периодонта. Помогают нестероидные противовоспалительные препараты по назначению врача. Если боль усиливается через неделю или появляется отёк, припухлость, повышение температуры, это признак развивающегося периодонтита. Нужен повторный визит к стоматологу и контрольный снимок.

Перфорация и отлом инструмента, ятрогенные осложнения, то есть связанные с действиями врача. Они встречаются в 1-3% случаев и чаще, в искривлённых каналах нижних моляров. Современная эндодонтия располагает методами их устранения: перфорацию закрывают МТА, обломок инструмента извлекают под микроскопом или пломбируют канал в обход. Зуб удаётся сохранить в большинстве случаев. Исход зависит от опыта врача и оснащения клиники.

Если консервативное лечение не помогает, переходят к зубосохраняющим операциям. Резекция верхушки корня, гемисекция, ампутация корня позволяют убрать поражённый участок и сохранить остальную часть зуба. Эти методы применяют при кистах, гранулёмах, неудачах повторного эндолечения, выведенном за апекс материале с воспалением.

Почему темнеет зуб после депульпации

Изменение цвета депульпированного зуба, частая жалоба пациентов. Зуб становится серым, желтоватым или коричневым через 1-3 года после лечения каналов. Причин несколько. Дентин без сосудистого питания постепенно высыхает и темнеет. Эмаль становится более пористой и активнее впитывает пищевые красители: чай, кофе, красное вино. При неправильном пломбировании в дентине остаются частицы силера или гуттаперчи, которые меняют оттенок зуба.

По данным белорусских исследователей, до 80% депульпированных зубов меняют цвет в течение пяти лет после эндодонтического лечения. Изменение более заметно на передних зубах, где эстетика важна. На боковых зубах потемнение часто остаётся незамеченным под коронкой или вкладкой.

Для профилактики потемнения важно правильно пломбировать каналы и тщательно удалять остатки материала из коронковой части. Срез гуттаперчи делают на уровне устьев каналов, чтобы материал не влиял на цвет коронки. После пломбирования полость зуба герметично закрывают изолирующей прокладкой, прежде чем накладывать постоянную пломбу.

Реабилитация и уход

Восстановление после удаления нерва занимает 3-7 дней. В первые 2-3 часа после процедуры действует анестезия: губа, щека и часть языка немеют. Не ешьте и не пейте горячее, пока чувствительность не вернётся, можно прикусить онемевшую щеку и не заметить этого. После окончания действия анестетика возможна ноющая боль 1-3 дня. Принимайте обезболивающие по схеме, рекомендованной врачом.

После депульпирования жевательного зуба врач почти всегда рекомендует покрытие керамической коронкой. Без коронки депульпированный моляр или премоляр трескается под жевательной нагрузкой в 30-50% случаев в течение 5 лет. Коронка перераспределяет нагрузку и защищает истончённые стенки. Для передних зубов с небольшой полостью допустима реставрация светоотверждаемым композитом или установка световой пломбы.

Регулярные осмотры обязательны. Депульпированный зуб не болит при кариесе, потому что в нём нет нерва. Кариес развивается скрытно и приводит к разрушению коронки или повторному инфицированию каналов. Профилактический осмотр раз в 6 месяцев и контрольный снимок раз в год вовремя выявят проблему. В НоваДент после эндодонтического лечения стоматолог составляет индивидуальный график наблюдения.

Список литературы

Часто задаваемые вопросы