Стоматология для детей с эпилепсией, аутизмом, ДЦП, синдромом Дауна

Стоматология для детей с эпилепсией, аутизмом, ДЦП и синдромом Дауна. Это особое направление в детской стоматологии, которое учитывает физические, неврологические и поведенческие особенности маленького пациента. Лечение проходит по индивидуальному протоколу, часто в несколько коротких сеансов и с участием анестезиолога.

Дети с такими диагнозами входят в группу повышенного риска по кариесу, гингивиту, аномалиям прикуса и травмам зубов. Стандартный приём для них не подходит. Врачу нужно знать особенности болезни, родителям, подготовить ребёнка к визиту, клинике, обеспечить адаптивную среду. В статье разбираем, как организован стоматологический приём для детей с эпилепсией, расстройствами аутистического спектра, детским церебральным параличом и синдромом Дауна, какие методы обезболивания применяют и как поддерживать здоровье полости рта дома.

Состояние полости рта у детей с особыми потребностями

Дети с эпилепсией, расстройствами аутистического спектра, ДЦП и синдромом Дауна имеют общую черту, заметную для стоматолога. У них чаще встречается кариес, его осложнения, хронический катаральный гингивит и зубочелюстные аномалии. Гигиена полости рта в большинстве случаев неудовлетворительная. Эти данные подтверждают исследования стоматологического статуса у российских детей с парциальными и генерализованными формами эпилепсии.

Причины такого состояния разные. Противосудорожные препараты влияют на состав слюны и состояние дёсен. Сенсорные особенности при аутизме мешают регулярной чистке зубов. Нарушения мышечного тонуса при ДЦП затрудняют самостоятельный уход за полостью рта и часто связаны с неправильным прикусом. У детей с синдромом Дауна зубы прорезываются с задержкой, между ними часто образуются промежутки, повышен риск гингивита. Стоматолог осматривает таких детей с двух лет ежегодно, а при необходимости чаще.

Распространённость стоматологических заболеваний у детей напрямую зависит от наличия сопутствующей патологии, её тяжести и длительности. Поэтому план лечения врач составляет вместе с педиатром, неврологом и при необходимости анестезиологом. В клинике НоваДент детский стоматолог опирается на полную медицинскую карту ребёнка и согласует тактику с лечащими специалистами.

Раннее обращение к стоматологу снижает риск осложнений. Чем раньше выявлен начальный кариес или гингивит, тем меньше вмешательств потребуется в будущем. Подробнее о начальных формах и их лечении читайте на странице раздела лечения зубов и в материале о кариесе у детей.

Стоматологическая помощь детям с эпилепсией

Эпилептический приступ во время лечения опасен. Внезапная потеря сознания, судороги и риск аспирации требуют от врача готовности действовать быстро. Перед приёмом стоматолог собирает подробный анамнез: тип и форму эпилепсии, частоту приступов, провоцирующие факторы, текущую схему противосудорожной терапии, дату последнего приступа. Эти данные согласуются с неврологом ребёнка.

В кабинете создают спокойную обстановку. Яркий мерцающий свет и резкие звуки исключаются. Длительность процедуры сокращают до 20–30 минут. Сложные вмешательства разбивают на несколько сеансов с интервалом несколько дней или недель. Под рукой у врача находится воздуховод, кислород, средства первой помощи. При необходимости приём проводят с участием анестезиолога.

Уровень стоматологического здоровья у детей с эпилепсией и умеренными изменениями личности выше, чем у пациентов с выраженными изменениями. Это означает, что при стабильном течении болезни и контроле над приступами обычный план лечения вполне применим. Главное условие, медленный темп, понятные инструкции и повторение сказанного несколько раз. Подобный подход применяется в работе с детьми с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы.

Важно: противосудорожные препараты вальпроевой кислоты, фенитоина, карбамазепина повышают риск гингивальной гиперплазии (разрастания дёсен) и нарушают свёртываемость крови. Перед удалением зуба или хирургическим вмешательством стоматолог запрашивает результаты общего анализа крови и согласовывает тактику с неврологом.

Дополнительный риск при эпилепсии, травмы зубов во время приступа. У детей часто выявляют сколы эмали, травматические повреждения коронок, переломы передних резцов из-за падений и неконтролируемых сокращений мышц. Реставрация таких дефектов идёт по обычному протоколу с учётом неврологического статуса. Подробнее о методах восстановления читайте в разделе реставрации зубов.

Приём детей с расстройствами аутистического спектра

Дети с РАС воспринимают стоматологический кабинет иначе. Запах антисептика, шум турбины, яркий свет лампы, прикосновение перчаток, каждый из этих стимулов способен вызвать сенсорную перегрузку. Поэтому подготовка начинается до визита. Родители получают фотографии кабинета, видео процедуры, визуальное расписание шагов: «зашли в кабинет, сели в кресло, открыли рот, посчитали зубки». Такие визуальные опоры включают в социальные истории и проверяют их работу в исследованиях с участием детей с аутизмом.

На первой встрече врач не лечит. Он показывает инструменты, даёт ребёнку прикоснуться к зеркалу, включает и выключает турбину на низких оборотах. Это адаптационный приём. Его задача, снизить тревогу и сформировать положительный опыт. В отечественном проекте «Зубная фея для детей с аутизмом, синдромом Дауна и другими особенностями в развитии» (Челябинск) применяли алгоритм адаптации, обследование и лечение на амбулаторном приёме без седации и общего обезболивания. После адаптации детям проводили профессиональную гигиену, герметизацию фиссур по показаниям и обработку эмали фтористыми препаратами.

Коммуникация. Это второй важный элемент. Врач говорит короткими фразами. Использует приём «расскажи, покажи, сделай»: сначала описывает действие, потом показывает на пальце или модели, затем выполняет на пациенте. Команды повторяет одинаковыми словами. Если ребёнок пользуется карточками PECS или планшетом для коммуникации, их приносят на приём.

Если адаптация не сработала или объём лечения большой, применяют седацию закисью азота или общее обезболивание. Описан клинический случай анестезии ксеноном у ребёнка с аутизмом при стоматологическом лечении. Метод оказался безопасным и позволил провести санацию полости рта без психотравмирующего опыта для ребёнка.

Лечение зубов у детей с ДЦП

Детский церебральный паралич. Это группа двигательных нарушений, возникших из-за поражения головного мозга в перинатальном периоде. У ребёнка нарушены тонус мышц, координация, контроль положения тела и головы. Часто страдает глотание. Это создаёт особенности для стоматологического приёма.

Положение в кресле. Это первая задача. Голову и шею фиксируют мягкими валиками, тело удерживают в физиологичной позе. Резкие движения, попытки выпрямить спину силой не применяют. Это провоцирует усиление спазмов. Слюноотсос работает постоянно из-за нарушения глотания. При гиперсаливации врач делает паузы для удаления слюны и контроля дыхания. Состояние полости рта оценивают по индексам гигиены Фёдорова-Володкиной и Грина-Вермильона, как и при других неврологических нарушениях.

Кариес у детей с ДЦП интенсивнее, чем у сверстников без двигательных нарушений. Зубы поражаются множественно, осложнения развиваются быстро. Связано это с трудностями ежедневной гигиены, мягкой диетой с высоким содержанием углеводов, частым приёмом сиропов с сахаром в составе лекарств. Профилактика. Это основное направление работы. Ребёнка ставят на диспансерный учёт с 2–3 лет, осмотры проводят каждые 3–4 месяца.

Большие объёмы лечения часто проводят в условиях медикаментозного сна. Это обоснованный подход при множественном кариесе и невозможности контакта с ребёнком в обычных условиях. Для оценки состояния зубов перед таким лечением необходим снимок КТ или рентгеновский снимок. На основании данных диагностики составляют план санации в один визит под общей анестезией.

Стоматология для детей с синдромом Дауна

У детей с синдромом Дауна стоматологические особенности видны с первых лет жизни. Молочные зубы прорезываются с отставанием, иногда первый зуб появляется в 12–14 месяцев. Постоянные зубы тоже задерживаются. Между зубами часто остаются промежутки. Высок риск гингивита и раннего пародонтита из-за особенностей иммунитета и сниженного мышечного тонуса.

Анатомические особенности усложняют гигиену. Узкое нёбо, увеличенный язык, открытый прикус, дыхание через рот, всё это создаёт условия для скопления налёта. Поэтому профессиональная гигиена и фторирование становятся регулярными процедурами. Стоматолог осматривает ребёнка каждые 3–6 месяцев. На приёме врач показывает родителям, как правильно чистить зубы ребёнку, какую щётку выбрать, как использовать ирригатор.

Кариес у детей с синдромом Дауна встречается с частотой, сопоставимой со сверстниками. А вот пародонтит развивается раньше и тяжелее. Поэтому акцент делают на здоровье дёсен. При первых признаках кровоточивости назначают лечебную чистку, обучение технике гигиены, контрольные осмотры. Подробно о методах ухода читайте в материалах о профессиональной чистке зубов и фторировании эмали.

Ортодонтическое лечение применяют, но ведут его аккуратно. Подбор аппаратов учитывает гипотонию мышц и сниженный болевой порог. У части детей с синдромом Дауна имеется врождённый порок сердца. Перед инвазивными вмешательствами стоматолог уточняет необходимость антибиотикопрофилактики у кардиолога. Об этом всегда нужно сообщать врачу до начала любого лечения.

Седация, наркоз и обезболивание

Когда обычный приём невозможен, применяют три варианта: лечение под седацией закисью азота, медикаментозный сон с сохранением сознания и лечение под общей анестезией. Выбор зависит от возраста, диагноза, объёма работ и согласия родителей.

Седация закисью азота. Самый мягкий вариант. Ребёнок дышит смесью закиси азота и кислорода через носовую маску. Сознание сохраняется, контакт с врачом возможен. Снижается тревога, расширяется болевой порог. Метод подходит детям с РАС лёгкой степени, лёгкими формами эпилепсии, при коротких манипуляциях. Подробнее о применении, на странице анестезии в стоматологии.

Медикаментозный сон с сохранённым сознанием подходит детям младшего возраста с высокой интенсивностью кариеса и стоматофобией. По данным исследования, для санации полости рта в условиях такой седации одно посещение хватает 71% детей, два посещения требуются 29%. Наиболее травматичные элементы лечения планируют на первые 20 минут, когда эффект седации максимален. Удаление зубов проводят в конце сеанса с местной анестезией.

Общая анестезия применяется при большом объёме лечения, неконтактности ребёнка, тяжёлых формах ДЦП и РАС. В операционной работает бригада: анестезиолог, детский стоматолог, ассистент, медсестра. Все процедуры выполняют за один визит. После пробуждения ребёнок 1–2 часа находится под наблюдением. Перспективным анестетиком в детской стоматологии считают ксенон. Ксеноновая анестезия применялась у ребёнка с аутизмом и показала свою безопасность в одном клиническом случае.

Решение о выборе метода принимает анестезиолог совместно со стоматологом и родителями. До приёма ребёнок проходит обследование: общий и биохимический анализ крови, ЭКГ, осмотр педиатра, при необходимости заключения невролога и кардиолога. Это стандартная подготовка к любому виду наркоза в детском возрасте.

Профилактика и гигиена дома

Профилактика для ребёнка с особенностями развития строится на трёх опорах: ежедневная гигиена, диета и регулярные осмотры. Каждая опора требует адаптации под возможности ребёнка. Чистка зубов начинается с момента прорезывания первого зуба. У детей с двигательными нарушениями родитель чистит зубы сам или помогает ребёнку. Используют щётку с большой ручкой, маленькой головкой и мягкой щетиной. При выраженной спастичности применяют электрическую щётку с большой рукояткой.

Зубную пасту подбирают по возрасту и содержанию фтора. С 3 лет применяют пасту 1000 ppm фтора, с 6 лет можно перейти на 1450 ppm. Объём пасты, горошина для детей до 6 лет, чуть больше для старших. Если ребёнок не выплёвывает пасту, выбирают пасту без вкуса, без сильного пенообразования. Полоскание заменяют сухим протиранием марлей.

Диета влияет на риск кариеса. Сладкие сиропы, соки между приёмами пищи, печенье, шоколадные батончики формируют постоянный кислотный фон в полости рта. Замените частые перекусы 3–4 чёткими приёмами пищи. Сладкое предлагайте на десерт, сразу после еды, а не отдельно. После сладкого зубы чистят или дают воду для нейтрализации кислоты. Для профилактики кариеса в стоматологии применяют герметизацию фиссур и регулярные процедуры профилактики.

Программа адаптации детей с РАС и другими особенностями в развитии в Челябинском проекте показала, что после индивидуального обследования всем детям удалось провести профессиональную гигиену полости рта, герметизацию фиссур по показаниям и обработку поверхности зубов фтористыми препаратами. Это базовый набор профилактических мер, доступный без седации при условии правильно построенной адаптации.

Подготовка к визиту и роль родителей

Родитель. Главный союзник врача. Доверие у ребёнка с особенностями развития формируется к взрослому, которого он знает. Поэтому родитель сидит рядом с креслом, держит ребёнка за руку, говорит привычные ободряющие слова. Перед визитом родители готовят выписки от невролога, перечень препаратов с дозировками, список аллергий, описание триггеров приступов или сенсорной перегрузки. Эта информация попадает в медицинскую карту до первого приёма.

Дома родители помогают ребёнку привыкнуть к процедуре. Чистят зубы перед зеркалом, считают зубы вслух. Играют в стоматолога с куклами. Показывают видео с детским стоматологом, читают книжки про зубы. Для детей с РАС готовят социальную историю с фотографиями реального кабинета, врача и инструментов. Чем больше предсказуемости, тем спокойнее ребёнок.

Утром перед приёмом важно соблюсти привычный режим. Накормить ребёнка, дать привычные лекарства, взять любимую игрушку, наушники с музыкой, утяжелённое одеяло. Если у ребёнка есть свой ритуал, он работает и в кабинете. Принесите его. Помните о голодных промежутках перед седацией: 4 часа без молока и пищи, 2 часа без воды. Подробнее о записи и подготовке к приёму уточнит администратор клиники.

Знание особенностей и нужд детей, страдающих эпилепсией, аутизмом, ДЦП и синдромом Дауна, позволяет врачу-стоматологу проводить более качественное и комфортное лечение маленького пациента и осуществлять за ним эффективное диспансерное наблюдение.

В клинике НоваДент детские стоматологи работают совместно с анестезиологами и педиатрами. Записаться на адаптационный приём или первичную консультацию можно по телефону клиники. Специалисты помогут составить индивидуальный план обследования и лечения с учётом всех особенностей ребёнка.

Список литературы

Часто задаваемые вопросы