Преимущества и недостатки современных материалов для пломб

Пломбировочные материалы для зубов. От их выбора зависит срок службы реставрации, её эстетика и долговременное здоровье зуба. За последние 50 лет арсенал стоматолога-терапевта изменился кардинально: на смену серебристым амальгамовым пломбам пришли светоотверждаемые композиты, которые имитируют цвет эмали и служат 7-12 лет. В отдельных случаях применяются керамические вкладки, служащие 15-20 лет.

Выбор материала делает стоматолог с учётом глубины и расположения кариозной полости, состояния соседних зубов, возраста пациента и бюджета. В этой статье врачи НоваДент разбирают основные виды пломбировочных материалов: композиты, амальгамы, керамические вкладки, стеклоиономерные цементы, компомеры. Вы узнаете о преимуществах и ограничениях каждого материала, сроках службы и типичных показаниях к применению.

Зачем нужны разные материалы
для пломб

Идеального универсального материала для пломб не существует. Требования к материалу передних зубов (прозрачность, имитация оттенков эмали, ровная полировка) отличаются от требований к материалу жевательных зубов (высокая прочность на сжатие, устойчивость к истиранию, выдерживание нагрузки до 70 килограммов при жевании). Материал для детских молочных зубов должен выделять фтор и закрепляться в условиях повышенной влажности, что редко достижимо у ребёнка.

Кроме клинических задач, на выбор влияют биосовместимость, цена, доступность оборудования клиники, сложность работы для стоматолога. Амальгама проста в работе, но содержит ртуть и не эстетична. Керамическая вкладка идеальна по всем параметрам, но стоит в 5-7 раз дороже композита и требует двух визитов. Композит занял роль основного материала благодаря универсальности и доступной цене.

По данным отечественных исследователей, микротвёрдость пломбировочного материала для долгосрочной работы необязательно должна совпадать с микротвёрдостью эмали. Важнее баланс свойств: прочность на сжатие и изгиб, истираемость, адгезия к тканям зуба, устойчивость к циклическим нагрузкам. Долговечность пломб из амальгамы и композитов подтверждена многолетней клинической практикой, хотя микротвёрдость этих материалов в среднем в три раза меньше, чем у естественной эмали.

Стоматологи НоваДент подчёркивают: главный фактор долговечности пломбы не только материал, но и качество работы врача. Неправильно подготовленная полость, пропущенный кариес под пломбой, нарушение протокола адгезивной обработки приведут к вторичному кариесу даже с самым дорогим композитом. Хороший композит в руках опытного терапевта работает лучше керамики у неопытного.

Композитные материалы:
стандарт современной стоматологии

Композит, это смесь полимерной матрицы (полиакрилатные или эпоксидные смолы) с неорганическим наполнителем из кварцевой муки, силикатов алюминия, гидроксиапатитов. Матрица обеспечивает адгезию к тканям зуба, наполнитель отвечает за прочность и оптические свойства. Современные композиты содержат 75-85% наполнителя по весу, что приближает их микротвёрдость к показателям дентина.

По способу отверждения композиты делятся на химические (смешиваются две пасты и застывают сами) и светоотверждаемые (полимеризуются под действием синего света с длиной волны 460-490 нанометров). Светоотверждаемые составы, современный стандарт: врач контролирует время отверждения, работает послойно, что позволяет точно имитировать природные оттенки зуба. Световая пломба ставится за один визит, работа занимает от 30 до 60 минут.

Отечественные исследователи указывают на ограничение полимеризации композитов: процент связывания мономеров составляет 55-75%. Остаточные мономеры выделяются в ротовую жидкость в первые дни после установки и способны вызывать аллергические реакции у чувствительных пациентов. Проблема решается качественным светоотверждением (не менее 20-40 секунд на каждый слой), применением светоотверждающих ламп с достаточной мощностью и использованием материалов проверенных производителей (3M ESPE, GC, Kerr, Ivoclar Vivadent).

Композиты бывают нескольких разновидностей. Универсальные композиты подходят для большинства реставраций передних и жевательных зубов. Текучие (жидкотекучие) используются для тонких слоёв в труднодоступных местах, в качестве основы под пломбу, при лечении пришеечного кариеса и клиновидных дефектов. Пакуемые (наполненные) применяются для жевательных зубов, где нужна высокая прочность и устойчивость к истиранию.

Амальгама:
прочность vs эстетика

Амальгама, сплав ртути с порошком серебра, олова и меди. Материал применяется в стоматологии более 150 лет. До 1990-х годов был основным материалом для пломбирования жевательных зубов в СССР и большинстве стран мира. Высокая прочность на сжатие, износостойкость и долговечность 15-25 лет сделали амальгаму массовым решением. Пломба замешивается прямо в кабинете смешиванием ртутных капель с порошковой смесью.

Сегодня амальгама применяется редко. Три причины. Первая, эстетика: серебристый цвет неприемлем для передних зубов и виден на жевательных при улыбке. Вторая, экология: хотя застывшая амальгама безопасна для пациента, обрезки материала при снятии старых пломб требуют специальной утилизации. Минаматская конвенция 2013 года ограничила использование ртути в медицине. Третья, развитие альтернатив: современные композиты догнали амальгаму по прочности и превзошли по эстетике.

Тем не менее старые амальгамовые пломбы, простоявшие 15-25 лет, продолжают работать и не требуют плановой замены. Исследования сравнения частоты осложнений после установки пломб из композитов и амальгамы показали отсутствие достоверных различий по развитию кариеса. Застывшая амальгама безопасна: пары ртути от неё выделяются в количестве в пределах допустимых норм ВОЗ. Менять амальгаму нужно только при сколе, трещине, вторичном кариесе или подготовке к протезированию.

Важно: замена старых амальгамовых пломб «из косметических соображений» должна проводиться с применением защитных протоколов: коффердам для изоляции зуба, слюноотсос с высокой мощностью, достаточная вентиляция кабинета. Несоблюдение протокола создаёт риск кратковременного превышения норм ртути в помещении. Беременным и кормящим женщинам замена старых пломб откладывается до окончания периода грудного вскармливания.

Керамические вкладки и виниры

Керамическая вкладка, это реставрация, изготавливаемая в зуботехнической лаборатории или на CAD/CAM-станке клиники по слепку зуба пациента. Врач препарирует полость, снимает слепок (традиционный слепочной массой или цифровым интраоральным сканером), затем в лаборатории за 1-5 дней изготавливается точная керамическая реставрация. На втором визите врач фиксирует её в полость на специальный композитный цемент двойного отверждения.

Материалы для керамических вкладок: прессованная керамика E-max (литий-дисиликат), полевошпатная керамика, диоксид циркония, гибридные керамико-полимерные композиты. E-max применяется чаще всего: прочность на изгиб 360-400 мегапаскалей, отличная эстетика, работа с любой толщины. Диоксид циркония используется для больших реставраций и при депульпированных зубах с сильным разрушением коронки.

Технология CAD/CAM (Computer-Aided Design / Computer-Aided Manufacturing) революционизировала керамические реставрации. Система CEREC от Sirona, представленная ещё в 1987 году, позволяет изготовить керамическую вкладку прямо у кресла пациента за 1-2 часа. Отклонение от идеальной формы не превышает 15-20 микрометров против 50-70 микрометров при традиционном литьё. Пациент получает постоянную реставрацию за один визит.

Керамические вкладки служат 15-20 лет, не окрашиваются, сохраняют эстетику навсегда. Основные ограничения, высокая цена (в 5-7 раз дороже композитной пломбы) и хрупкость: сильная боковая нагрузка или раскусывание твёрдого предмета могут привести к сколу вкладки. Для пациентов с бруксизмом (ночным скрежетом зубами) обязательно изготовление защитных капп при бруксизме после установки керамических реставраций.

Стеклоиономерные цементы
и детская стоматология

Стеклоиономерный цемент (СИЦ), смесь порошка из алюмосиликатного стекла с жидкостью на основе полиакриловой кислоты. Материал химически связывается с тканями зуба без дополнительных адгезивов и выделяет ионы фтора в окружающие ткани. Фтор укрепляет эмаль по краю пломбы и предотвращает вторичный кариес, что делает СИЦ ценным материалом в детской стоматологии и для временных реставраций у взрослых.

Применение СИЦ в детской стоматологии подтверждено десятилетиями клинической практики. Материал используется для пломбирования молочных зубов, которые выпадут через 3-8 лет и не требуют пожизненной реставрации. СИЦ закрепляется в условиях повышенной влажности (слюна ребёнка контролируется хуже, чем у взрослого), не требует длительного сухого поля. Пломба ставится за 15-20 минут в один визит.

У взрослых СИЦ применяется реже: основные показания, временные пломбы, пломбирование корневых каналов, изоляция пульпы под постоянной композитной реставрацией при глубоком кариесе. Временные пломбы из СИЦ закрывают полость на период между этапами лечения (эндодонтия, подготовка к коронке) сроком от нескольких дней до 3-6 месяцев.

Ограничения стеклоиономеров: меньшая механическая прочность по сравнению с композитами и керамикой, сниженная эстетика, ограниченный выбор оттенков, растворимость в слюне у некоторых составов. На жевательных зубах взрослых СИЦ как постоянная пломба не выдерживает нагрузку больше 3-5 лет. По исследованиям российских специалистов, композитные материалы превосходят стеклоиономерные цементы по плотности пломбы и близости микроструктуры к здоровой эмали.

Компомеры и другие
современные материалы

Компомер, гибрид композита и стеклоиономерного цемента. Сочетает светоотверждаемость и эстетику композита с фторовыделением стеклоиономера. Применяется преимущественно в детской стоматологии при лечении кариеса у детей, когда нужны и эстетика (на передних молочных зубах), и профилактика вторичного кариеса. У взрослых компомеры применяются редко, в основном для реставраций без жевательной нагрузки.

Силиконовые и биоактивные материалы, новое направление. Материалы на основе биостекла, такие как Biodentine и Activa BioActive, образуют минерализацию тканей на границе с пломбой и способствуют ремотерапии зуба. Применяются при глубоком кариесе для защиты пульпы, при переломах корня, при заместительном дентиногенезе. Стоимость выше стандартного композита на 30-50%, клиническая база пока ограничена (15 лет).

Гигроскопичные композиты адаптируются к условиям влажной полости рта и применяются при реставрации детских зубов, лечении глубокого кариеса с риском пульпита, закрытии зубов у пациентов с ксеростомией. Эти материалы расширяются при контакте с жидкостью, что компенсирует полимеризационную усадку и повышает герметичность пломбы.

Амальгамные альтернативы на основе галлия и индия разрабатывались в 1990-2000-е как замена ртути. Промышленного распространения не получили из-за технической сложности работы и более высокой цены. Сегодня стоматологи предпочитают переходить сразу к композитам и керамике, минуя промежуточные амальгамные решения.

Сравнение материалов
и сроков службы

Срок службы пломбы зависит от материала, квалификации врача, гигиены пациента и нагрузки на зуб. Приведённые ниже значения, среднестатистические данные из клинической практики и научной литературы. Отдельные пломбы служат дольше указанного срока при идеальном уходе, другие требуют замены раньше из-за бруксизма, курения или недостаточной гигиены.

Как стоматолог выбирает материал

Выбор начинается с клинического осмотра и рентгенологической диагностики. Врач оценивает глубину кариозной полости, её расположение относительно десны, близость к пульпе, состояние соседних зубов. При больших полостях глубиной более 3-4 миллиметров композит даёт высокую усадку при полимеризации, что повышает риск отрыва пломбы от тканей зуба. В таких случаях лучше подходит керамическая вкладка или культевая вкладка.

Расположение зуба влияет на приоритет свойств. Для передних резцов и клыков главное, эстетика: врач выберет эстетический композит с широкой палитрой оттенков или керамический винир. Для жевательных моляров и премоляров решающую роль играет прочность: пакуемый композит или керамическая вкладка из E-max. Для пломб на передние зубы композит обычно достаточен, если полость небольшая.

Возраст пациента и бюджет также влияют на выбор. Детям до 12 лет обычно ставят стеклоиономерные цементы или компомеры: молочные зубы выпадут, постоянные коронки ещё формируются. Подросткам 13-18 лет применяют обычные композиты. У взрослых с большими дефектами и бюджетом на эстетическое лечение выбор смещается к керамическим вкладкам. У пожилых пациентов с хроническим пародонтитом и ксеростомией часто применяют стеклоиономеры с фторвыделением.

Смежные услуги

Выбор пломбировочного материала часть комплексного плана лечения зубов. В НоваДент пациенту подбирают материал с учётом клинической ситуации, эстетических ожиданий и бюджета. Базовый протокол включает диагностику, санацию, лечение и контрольный осмотр через 6 месяцев.

Список литературы

Часто задаваемые вопросы
о пломбировочных материалах