Перикоронарит

Перикоронарит (перикоронит), это воспаление мягких тканей десны вокруг прорезывающегося или частично прорезавшегося зуба. Чаще всего болезнь развивается у нижних зубов мудрости в возрасте 17-25 лет, когда третьим молярам не хватает места в челюсти.

Над частично прорезавшимся зубом образуется десневой капюшон. Под капюшоном скапливаются остатки пищи и микрофлора полости рта, вычистить эту зону зубной щёткой почти невозможно. В замкнутом пространстве размножаются анаэробные бактерии, развивается воспаление с болью, отёком и затруднением открывания рта. По данным клинических исследований, перикоронит встречается у 10-13% пациентов с прорезывающимися нижними третьими молярами и занимает третье место среди причин обращения к челюстно-лицевому хирургу. В статье разберём причины, симптомы, методы диагностики и лечения, а также объясним, в каких случаях зуб мудрости лучше удалить, а когда можно сохранить.

Что такое перикоронарит

Зуб мудрости (третий моляр) прорезывается последним, обычно в 17-25 лет. К этому времени челюсть человека уже сформирована, и места для нового зуба часто не хватает. Третий моляр прорезывается частично, наклоняется в сторону соседнего зуба или остаётся под десной. Над неполностью прорезавшейся коронкой нависает складка десны, её называют капюшоном. Между капюшоном и эмалью зуба образуется карман, куда попадают остатки пищи и слюна с бактериями.

Слизистая оболочка капюшона воспаляется. Вокруг частично прорезавшегося зуба развивается полимикробная инфекция: преобладают анаэробные стрептококки, фузобактерии, превотеллы и порфиромонады. Это та же микрофлора, что встречается при пародонтите и язвенном гингивите. Воспаление переходит на надкостницу, окружающие мягкие ткани, лимфатические узлы.

Перикоронарит реже, но развивается и у других зубов: вторых моляров у подростков, первых моляров у детей 6-7 лет в период их прорезывания. Японские стоматологи описали случаи перикоронарита первых моляров с развитием абсцесса даже у детей младшего школьного возраста. Поэтому затяжное беспокойство ребёнка после прорезывания зуба, повод показаться детскому стоматологу.

Причины развития

Главная причина перикоронарита, затруднённое прорезывание зуба мудрости. На это влияет анатомия челюсти, направление роста зуба, состояние соседних зубов и общее здоровье полости рта. Чаще болезнь возникает на нижней челюсти: ветвь нижней челюсти ограничивает пространство для третьего моляра, и зуб не помещается в правильной позиции.

Турецкие исследователи в исследовании 2021 года показали прямую связь перикоронита с уровнем гигиены: у пациентов с воспалением капюшона индексы зубного налёта и состояния десны достоверно выше, чем у здоровой группы. Регулярная профессиональная гигиена снижает риск перикоронарита у людей с проблемными зубами мудрости.

Часто приступ перикоронарита связан с очередным прорезыванием. Зуб мудрости прорезывается рывками: то выдвигается на 1-2 мм, то останавливается на месяцы. После каждого нового движения капюшон травмируется и воспаляется. У одного пациента бывает 3-5 эпизодов перикоронарита прежде, чем зуб полностью выйдет в полость рта или будет удалён.

Формы и симптомы

В клинической практике выделяют три формы перикоронарита: острую, подострую и хроническую. Они отличаются интенсивностью симптомов и подходом к лечению. Понимание формы важно: от неё зависит срочность визита к стоматологу и объём лечения.

Острая форма проявляется ярко. Пациент жалуется на резкую боль в области последнего зуба нижней челюсти, отдающую в ухо или висок. Глотание становится болезненным, открывание рта ограничено из-за тризма (рефлекторного сокращения жевательных мышц). Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации. Из-под капюшона выделяется гной или мутная серозная жидкость.

Хроническая форма опаснее своей маскировкой. Симптомы стёрты, пациент привыкает к лёгкому дискомфорту и не обращается к стоматологу. Вокруг зуба мудрости постепенно разрушается кость, формируется костный карман. Хронический перикоронарит с длительным течением иногда осложняется образованием фолликулярной кисты, лучшее решение которой, удаление зуба и кистозной оболочки одновременно.

Тризм, важный диагностический признак. Если открывание рта меньше 35 мм между резцами, это повод для срочного обращения к врачу. Сильный тризм свидетельствует о вовлечении в воспаление жевательных мышц и риске распространения инфекции на глубокие пространства шеи. В тяжёлых случаях развивается воспаление дна полости рта (ангина Людвига), угрожающее проходимости дыхательных путей.

Осложнения без лечения

Перикоронарит, не безобидное состояние, которое пройдёт само. Без лечения инфекция распространяется на окружающие ткани и формирует тяжёлые осложнения. По данным греческого эпидемиологического исследования среди военнослужащих, у 8-10% пациентов с нелеченым острым перикоронаритом развиваются осложнения уже в течение первой недели.

Кариес и пародонтит соседнего второго моляра, частое отсроченное осложнение хронического перикоронарита. Из-под капюшона зуба мудрости бактерии распространяются на дистальную поверхность семёрки, формируется кариозный или пародонтальный дефект. По наблюдениям российских челюстно-лицевых хирургов, до 28% пациентов с длительно существующим перикоронитом теряют второй моляр в течение 3-5 лет наблюдения.

Гнойная инфекция от перикоронарита иногда распространяется на лимфоузлы (лимфаденит, аденофлегмона), парафарингеальное пространство, средостение. Самые тяжёлые случаи, медиастинит и сепсис, имеют летальность до 40-50% даже при современном лечении. Поэтому острый перикоронарит, повод обратиться к стоматологу в течение суток, а не отложить лечение «до понедельника».

Срочно к врачу или в скорую. Если на фоне перикоронарита нарастает отёк щеки и шеи, температура поднимается выше 38,5 градусов, становится трудно глотать или дышать, появляется неравномерная асимметрия лица, не ждите следующего дня. Это признаки распространения гнойной инфекции, состояние требует госпитализации.

Диагностика

Диагноз перикоронарита стоматолог ставит на основании жалоб, осмотра и снимка. Постановка обычно занимает 10-15 минут. Сложности возникают при подостром и хроническом течении, когда симптомы стёрты, и для оценки состояния зуба нужна детальная визуализация.

Осмотр начинают с оценки состояния общего здоровья, измерения температуры, пальпации лимфоузлов. Затем врач осматривает полость рта, оценивает открывание, состояние слизистой над зубом мудрости, отёк и красноту капюшона, наличие выделений. Лёгкое надавливание на капюшон у воспалённого зуба, болезненно и часто провоцирует выделение гноя.

Ортопантомограмма, базовое исследование при перикоронарите. Снимок показывает форму и положение третьего моляра, наличие кисты вокруг коронки, состояние костной ткани, отношение корней к нижнечелюстному каналу. Для оценки сложности удаления используют классификацию Pell-Gregory: учитывают глубину расположения зуба и его положение относительно ветви нижней челюсти.

КЛКТ нужна не во всех случаях. Главные показания: близость корней к нижнечелюстному каналу (риск повреждения нерва при удалении), подозрение на кисту или другое объёмное образование, аномальная анатомия корней, повторный визит после неудачного удаления. КЛКТ повышает безопасность операции и снижает риск осложнений в 2-3 раза, согласно данным финских исследователей.

Методы лечения

Лечение перикоронарита начинают с купирования острого воспаления. Затем определяют дальнейшую тактику: сохранять зуб или удалять. Выбор зависит от положения зуба, наличия места в челюсти, частоты обострений, состояния соседних зубов. В некоторых случаях зуб мудрости полностью прорезывается и больше не доставляет проблем, в других, удаление становится единственным решением.

Первая помощь при остром приступе включает антисептическую обработку капюшона и его дренирование. Стоматолог под местной анестезией промывает карман под капюшоном растворами хлоргексидина, перекиси водорода, мирамистина. Гной выходит наружу, давление на ткани снижается, боль стихает в течение нескольких часов.

Антибиотики назначают не всем пациентам. Систематический обзор бразильских стоматологов показал: при лёгком и среднетяжёлом перикоронарите достаточно местного лечения (промывание капюшона, антисептические полоскания, НПВП). Антибактериальная терапия показана при тяжёлой интоксикации, угрозе распространения инфекции, иммунодефиците, сопутствующих заболеваниях. Рутинное назначение антибиотиков, частая ошибка стоматологов, способствующая росту антибиотикорезистентности.

Полоскания антисептиками в домашних условиях, обязательная часть лечения. Используют раствор хлоргексидина 0,05%, мирамистин, отвар ромашки или шалфея. Полоскания проводят 4-6 раз в день после еды и перед сном. Тёплые полоскания запрещены: тепло усиливает воспаление и распространяет инфекцию. Применяют только растворы комнатной температуры.

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), ибупрофен, кетопрофен, нимесулид, эффективно снимают боль и воспаление. Их принимают по схеме врача, не более 5-7 дней без контроля. При выраженном тризме и невозможности нормально пить и есть, обязателен контакт со стоматологом, нужен пересмотр лечения.

Иссечение капюшона или удаление зуба

Главное решение при перикоронарите, что делать с зубом дальше. Два основных варианта: иссечь десневой капюшон (перикоронарэктомия) или удалить зуб мудрости целиком. Каждый подход имеет показания, преимущества и ограничения. Выбор делает хирург-стоматолог после оценки положения зуба на снимке и состояния пациента.

Иссечение капюшона эффективно у 60-80% пациентов с правильно прорезающимися зубами мудрости. Если у зуба достаточно места, и он растёт вертикально, после удаления капюшона воспаление больше не возвращается. При этом исследование римской группы стоматологов 2020 года показало: перикоронарэктомия даёт меньше боли и быстрее восстановление, но удаление зуба обеспечивает более стойкий результат через 6 месяцев наблюдения.

Удаление, метод выбора при выраженной ретенции, наклонном положении зуба, разрушении соседнего моляра, повторных эпизодах перикоронарита. Удаление ретинированного зуба требует опытного хирурга-стоматолога с современным оборудованием. Используют пьезохирургические аппараты и специальные ультразвуковые насадки, они меньше травмируют кость и снижают риск повреждения нижнечелюстного нерва.

Большинство стоматологов рекомендуют удалить зуб мудрости при второй или третьей атаке перикоронарита. Каждое следующее обострение протекает тяжелее предыдущего, риск осложнений растёт, разрушается кость и страдает соседний моляр. Профилактическое удаление в спокойный период, безопаснее и проще, чем экстренное вмешательство в разгар воспаления.

При остром перикоронарите хирурги обычно сначала купируют воспаление (промывание, антибиотики, НПВП), и только затем, в спокойный период через 7-14 дней, удаляют зуб. Удаление в разгар острого воспаления повышает риск тяжёлых осложнений и хуже заживает.

Профилактика рецидивов

Перикоронарит склонен повторяться, пока сохраняются причины: проблемный зуб мудрости и недостаточная гигиена. Профилактика направлена на удаление этих факторов. Если зуб мудрости полностью прорезался и стоит правильно, риск рецидивов минимален. При сохранении капюшона или сложной анатомии зуба профилактика требует регулярных усилий.

Гигиена в зоне последних моляров, главный профилактический инструмент. Обычная зубная щётка плохо очищает поверхность зуба за вторым моляром. Используют монопучковую щётку с маленькой головкой, ёршики для межзубных промежутков, ирригатор. Полоскания антисептиком в течение 30 секунд после чистки удаляют микроорганизмы из глубоких карманов.

Профессиональная чистка раз в полгода удаляет налёт и зубной камень из труднодоступных зон. Особенно полезна ультразвуковая чистка и Air Flow: ультразвук разрушает камень, аппарат с водно-порошковой струёй вымывает налёт из-под капюшона. Для пациентов с прорезывающимися зубами мудрости стоматолог иногда рекомендует визиты раз в 3-4 месяца.

Регулярные визиты к стоматологу позволяют отслеживать процесс прорезывания и состояние десны. На контрольной ортопантомограмме раз в 1-2 года стоматолог оценивает положение зуба, направление роста, наличие фолликулярной кисты. Своевременное удаление проблемного зуба до развития обострений, наиболее эффективная стратегия профилактики.

Если стоматолог заподозрил признаки начинающегося пародонтита в зоне зуба мудрости, лечение усложняется. Глубокий пародонтальный карман с обнажением корня делает гигиену ещё сложнее, и хроническое воспаление почти неизбежно прогрессирует. В таких случаях вопрос об удалении зуба ставится твёрдо.

Список литературы

Часто задаваемые вопросы