Перфорация гайморовой пазухи при удалении зуба

Перфорация верхнечелюстной пазухи, образование сквозного отверстия между лункой удалённого зуба и полостью гайморовой пазухи. Это одно из частых осложнений при удалении верхних моляров и премоляров, связанное с близким расположением корней зубов к дну пазухи.

Удаление зубов верхней челюсти, рутинная операция в стоматологии. Корни верхних моляров часто прилегают к дну гайморовой пазухи, разделяясь с ней тонкой костной пластиной, а иногда и только слизистой. По данным исследований, перфорация дна пазухи возникает у 0,3-4,7% пациентов после удаления верхних моляров. В клинике НоваДент перед операцией удаления верхних зубов делают компьютерную томографию, оценивают расстояние корней до пазухи и выбирают тактику, снижающую риск перфорации.

Анатомия верхней челюсти
и пазухи

Верхнечелюстная пазуха (синус, гайморова пазуха), самая крупная воздухоносная полость в черепе. Она расположена в теле верхней челюсти, по обе стороны от носа. Объём пазухи у взрослого человека составляет от 15 до 30 мл. Дно пазухи граничит с альвеолярным отростком верхней челюсти, в котором находятся корни зубов.

Анатомическое расстояние между дном пазухи и верхушками корней различается у разных людей. Чаще всего к пазухе близко расположены корни вторых премоляров, первых и вторых моляров. У некоторых пациентов корни зубов входят в полость пазухи, отделяясь от неё только слизистой оболочкой. Стоматологи называют такой вариант пневматическим типом пазухи. У таких пациентов риск перфорации при удалении верхних моляров повышен.

Слизистая оболочка пазухи (мембрана Шнайдера) тонкая, около 0,3-0,8 мм в норме. Она выстилает все стенки пазухи, обеспечивает выработку слизи и движение её к естественному соустью с полостью носа. При здоровой пазухе слизь вместе с попавшими частицами движется по направлению к носу и удаляется. При нарушении этого механизма развивается воспаление, синусит.

Тесные топографо-анатомические взаимоотношения верхнечелюстной пазухи с зубами верхней челюсти приводят к развитию одонтогенных верхнечелюстных синуситов. На долю одонтогенных гайморитов приходится до 75% всех хронических односторонних поражений пазух.

Понимание анатомии важно и для пациента. Если стоматолог рекомендует сделать КТ перед удалением верхнего моляра, это не лишнее назначение, а обязательная мера безопасности. Снимок покажет, насколько близко корни прилегают к пазухе и есть ли у них патологические очаги. Это влияет на выбор тактики удаления.

Причины и факторы риска
перфорации

Перфорация дна пазухи, ятрогенное состояние. Это значит, что она возникает в результате медицинской манипуляции, чаще всего операции удаления зуба. Прямой причиной становится прохождение инструмента через тонкую кость дна пазухи или отрыв костной пластинки вместе с удалённым зубом. Реже перфорация возникает при кюретаже лунки, эндодонтическом лечении, установке импланта.

Чаще всего перфорация формируется при удалении первого моляра верхней челюсти. На долю первых и вторых моляров приходится до 48% всех ороантральных сообщений. Реже дефект возникает при удалении премоляров, а удаление зубов мудрости верхней челюсти даёт промежуточный по частоте риск из-за вариабельной анатомии корней.

В пазуху во время удаления зуба или сразу после него попадают разные предметы. Это могут быть отломки корня, обломки коронки, частицы пломбировочного материала, иногда, стоматологические инструменты, штифты, дренажи. Любое инородное тело внутри пазухи становится источником воспаления и поддерживает инфекцию.

Перфорация делится на острую и хроническую. Острая, это свежая перфорация, обнаруженная сразу после удаления или в течение 3 недель после операции. Хроническая, соустье, существующее дольше 3 недель. По краям хронического дефекта формируется эпителиальный ход, который называют ороантральной фистулой. Самостоятельно такой дефект не закрывается и требует хирургического лечения.

Особый случай, перфорация при одномоментной имплантации, когда зубной имплант устанавливают сразу после удаления зуба. Если корень удалённого зуба проникал в пазуху, после его извлечения остаётся отверстие, которое можно повредить ещё больше при подготовке ложа под имплант. В таких случаях стоматолог-хирург планирует имплантацию отсроченно, через 3-4 месяца после заживления лунки.

Симптомы: как проявляется
перфорация

Опытный стоматолог распознаёт перфорацию сразу во время операции. Из лунки удалённого зуба выходит пенистая кровь, это смешивание крови с воздухом из пазухи. Инструмент «проваливается» глубже обычного. Если попросить пациента зажать нос и попытаться выдохнуть через рот, воздух свистит в лунке. Эта проба называется пробой Вальсальвы и подтверждает наличие сообщения с пазухой.

Если перфорация не распознана сразу, симптомы появляются в течение нескольких часов или дней. Пациент замечает, что вода или жидкая пища при питье попадает из рта в нос. Меняется голос: он становится гнусавым, как при насморке. Появляется ощущение распирания в области щеки на стороне удалённого зуба.

Если стоматолог не заметил перфорацию во время операции, пациент сам обнаруживает признаки в первые сутки. Главные жалобы: попадание жидкости в нос при питье, кровь из носа на стороне удалённого зуба, гнусавый голос. Эти симптомы, повод немедленно обратиться к стоматологу. Чем раньше начато лечение, тем выше шанс закрыть дефект консервативно, без операции.

Через 5-7 дней нелеченая перфорация осложняется присоединением инфекции. Появляется температура до 38°C, односторонний насморк с гноем, боль в области щеки и под глазом, иногда отёк лица. Это симптомы перфоративного гайморита. На этой стадии нужна срочная консультация стоматолога-хирурга и оториноларинголога.

Осложнения: чем опасна
перфорация

Незакрытая перфорация, это постоянный путь для инфекции из полости рта в пазуху. В норме пазуха стерильна или содержит минимальное количество микрофлоры. Через ороантральное соустье в неё попадают бактерии полости рта: стрептококки, стафилококки, анаэробы. На фоне нарушенного оттока слизи микрофлора активно размножается и вызывает воспаление слизистой пазухи.

Главное осложнение, одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит. Это воспаление слизистой пазухи, вызванное стоматологическими причинами. Одонтогенный синусит составляет до 21% всех гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Без лечения заболевание становится хроническим, формируется ороантральная фистула, и закрыть дефект становится сложно.

Тяжёлые осложнения встречаются редко, но риск присутствует всегда. Внутричерепные одонтогенные осложнения, такие как менингит и тромбоз кавернозного синуса, угрожают жизни пациента. Поэтому стоматологи относятся к перфорации серьёзно даже при минимальных симптомах. Своевременная диагностика и закрытие дефекта в первые дни предупреждают развитие тяжёлых форм.

Отдельная проблема, атрофия костной ткани в области перфорации. После незакрытого дефекта кость рассасывается быстрее, чем после обычного удаления зуба. Через 6-12 месяцев в этой зоне формируется выраженный костный дефект. Чтобы установить имплант, в дальнейшем понадобится синус-лифтинг и костная пластика. Это удлиняет сроки лечения и увеличивает его стоимость.

Диагностика: как стоматолог
выявляет дефект

Диагностика перфорации начинается с осмотра. Стоматолог-хирург изучает лунку, оценивает её глубину, ищет визуальные признаки сообщения с пазухой. Пенистая кровь, прозрачная жидкость на фоне движения, видимое отверстие в дне лунки, всё это прямые признаки перфорации.

Обязательная проба для уточнения, проба Вальсальвы. Пациент зажимает нос двумя пальцами, закрывает рот и пытается медленно выдохнуть. Если в лунке появляются пузыри воздуха или слышен свист, перфорация подтверждена. Альтернативная проба, попросить пациента надуть щёки. Воздух из пазухи будет выходить через лунку. Эти простые тесты позволяют выявить дефект сразу на стоматологическом приёме.

Для оценки размера и состояния пазухи назначают визуализирующие исследования. Прицельный рентгеновский снимок показывает дефект костной пластины и иногда инородные тела. Ортопантомограмма даёт обзор всей верхней челюсти и обоих синусов. Самое точное исследование, компьютерная томография. КТ показывает размер перфорации с точностью до миллиметра, состояние слизистой пазухи, наличие инородных тел, признаки воспаления.

В сложных случаях стоматолог-хирург направляет пациента на консультацию к оториноларингологу. Лор-врач оценивает состояние слизистой носа, проверяет проходимость естественного соустья пазухи, при необходимости выполняет диагностическую эндоскопию. Совместный осмотр стоматолога и лор-врача нужен, когда перфорация сочетается с признаками гайморита.

Бактериологическое исследование назначают при гнойном отделяемом из лунки или носа. Микробиологический посев определяет состав микрофлоры и её чувствительность к антибиотикам. По данным исследований, при перфоративном одонтогенном синусите чаще выделяют ассоциации стрептококков и анаэробов, что определяет выбор антибактериальной терапии.

Консервативное лечение
свежей перфорации

Свежая перфорация диаметром до 5 мм без признаков воспаления пазухи закрывается консервативно. Главное условие, сохранение кровяного сгустка в лунке. Сгусток служит биологической основой для регенерации тканей и постепенного зарастания дефекта. Стоматолог-хирург формирует условия для удержания сгустка и защиты раны от инфекции.

Технически закрытие свежей перфорации проводят несколькими способами. Самый простой, наложение йодоформной турунды поверх лунки и фиксация её швами. Турунда удерживает сгусток, защищает рану от инфицирования и стимулирует регенерацию. Турунду меняют каждые 5-7 дней, общий срок ношения, 2-3 недели.

Альтернативный метод, использование альвеолярных повязок типа Альвостаз или Альвожил. Это готовые препараты с антисептиками и обезболивающими, которые помещают в лунку и удерживают швами. Повязка действует несколько дней, постепенно рассасываясь. Современный вариант, закрытие фибриновой плёнкой или биорезорбируемой мембраной.

Антибактериальная терапия защищает рану от инфицирования. Стандартные препараты: амоксициллин с клавулановой кислотой, цефалоспорины, при аллергии, линкомицин или макролиды. Курс антибиотиков назначает врач, обычно 5-7 дней. Дополнительно используют антисептические полоскания рта 3-4 раза в день.

Сосудосуживающие капли в нос (ксилометазолин, оксиметазолин) восстанавливают проходимость естественного соустья пазухи, улучшают её дренаж и уменьшают отёк. Капли применяют 3-5 дней, не дольше, чтобы избежать привыкания. Антигистаминные препараты (цетиризин, лоратадин) уменьшают отёк слизистой и снижают риск осложнений.

При соблюдении всех рекомендаций перфорация закрывается за 1-2 недели. Контрольный осмотр через 3 недели подтверждает заживление. Врач проводит повторную пробу Вальсальвы и осматривает лунку. Если сообщение между пазухой и ртом не определяется, лечение считается завершённым.

Хирургическое закрытие
ороантрального соустья

Хирургическое лечение показано в нескольких случаях: размер перфорации больше 5 мм, дефект существует дольше 3 недель, в пазуху попало инородное тело, развился перфоративный гайморит. Операцию проводит челюстно-лицевой хирург или стоматолог-хирург с соответствующей квалификацией. Тип вмешательства зависит от размера дефекта, состояния пазухи и плана дальнейшего лечения.

Если в пазухе обнаружено инородное тело или признаки гайморита, сначала выполняют гайморотомию. Это операция по вскрытию пазухи с целью её ревизии, удаления патологического содержимого и санации. Современный вариант, эндоскопическая гайморотомия через нижний или средний носовой ход. Эндоскопический метод менее травматичен, чем классическая операция Калдуэлл-Люка, и позволяет сохранить слизистую пазухи.

После санации пазухи закрывают ороантральное соустье. Хирургические методы пластики разделяются на три группы: использование местных тканей, применение аутотрансплантатов, закрытие искусственными материалами.

Самый частый метод, пластика вестибулярным или нёбным лоскутом. Хирург выкраивает лоскут слизистой и подкожной ткани со щеки или нёба, перемещает его и подшивает к краям дефекта. Лоскут получает кровоснабжение от своего основания и приживается к краям лунки. Через 2-3 недели формируется прочное закрытие соустья.

При крупных дефектах применяют жировой комок Биша. Это анатомическое образование в толще щеки, которое легко мобилизуется и хорошо подходит для пластики ороантральных соустий. Метод даёт надёжное закрытие даже хронических фистул и снижает риск рецидива до минимума.

Аутотрансплантация кости, самый травматичный, но иногда единственно возможный метод. Хирург берёт небольшой костный фрагмент с подбородка, скулового отростка или ребра, фиксирует его в области дефекта металлическими винтами или мини-пластинами, сверху закрывает слизисто-надкостничным лоскутом. Через 4-6 месяцев костный трансплантат интегрируется и формирует объём кости, достаточный для имплантации. Применение свободного аутогенного костного трансплантата при пластике ороантрального сообщения позволяет уменьшить атрофию альвеолярного отростка в три раза.

Современный подход к пластике крупных дефектов, использование PRF-мембран (Platelet Rich Fibrin). Это аутологичные мембраны из обогащённой тромбоцитами фибрин-плазмы пациента. Их получают из крови самого пациента непосредственно перед операцией. PRF ускоряет регенерацию тканей, снижает риск инфицирования и формирует прочное закрытие соустья.

Реабилитация после операции

Восстановление после пластики ороантрального соустья занимает 2-4 недели. Первые 7-10 дней, самый важный период. В это время формируется первичное заживление, лоскут приживается к краям дефекта. Любое нарушение режима в эти дни ведёт к расхождению швов и рецидиву перфорации.

В первые сутки после операции пациент чувствует умеренную боль в области щеки, отёк, иногда кровоподтёки. Это нормальная реакция тканей на хирургическое вмешательство. Боль снимают нестероидными противовоспалительными препаратами (ибупрофен, кетопрофен) по назначению врача. Холод на щёку первые 6-8 часов уменьшает отёк и кровоизлияния.

Питание после операции отличается от обычного. Первые 5-7 дней пациент ест только тёплую и мягкую пищу: каши, супы-пюре, йогурты, омлеты. Нельзя горячее, острое, кислое, твёрдое. Жевать нужно на здоровой стороне. Через неделю рацион постепенно расширяется, но твёрдую пищу на стороне операции исключают ещё на 2-3 недели.

Гигиена полости рта проводится с осторожностью. Чистить зубы можно с первого дня, но избегая зоны операции. После каждого приёма пищи рот ополаскивают антисептическим раствором или отваром ромашки. Активные полоскания запрещены в течение 7-10 дней, они вымывают сгусток и нарушают заживление лоскута.

Контрольные осмотры стоматолога-хирурга назначают на 1, 3, 7, 14 и 30 день. На каждом приёме врач оценивает состояние раны, удаляет старые швы, проверяет заживление. Если жалоб нет, дальнейшие визиты, через 3 и 6 месяцев. Контрольная компьютерная томография через 3 месяца показывает состояние костной ткани и пазухи. Эти данные нужны для планирования протезирования или имплантации.

Профилактика и тактика
клиники НоваДент

Лучшее лечение перфорации, её предупреждение. Профилактика начинается ещё до удаления зуба. В клинике НоваДент перед удалением верхних моляров и премоляров обязательно проводят рентгенологическое исследование. На прицельном снимке или КТ оценивают расстояние корней до дна пазухи, наличие воспалительных очагов, анатомические особенности. Если корни близко прилегают к пазухе, врач выбирает атравматичную тактику удаления.

Атравматичные методы удаления зуба снижают риск повреждения тонкой костной перегородки. Современный подход, секционирование зуба перед извлечением. Стоматолог-хирург распиливает многокорневой зуб на отдельные корни и удаляет каждый по отдельности. Это позволяет извлечь зубы с минимальным давлением на дно пазухи. Технология снижает риск перфорации в 2-3 раза по сравнению с традиционным удалением щипцами.

Перед операцией врач собирает анамнез. Пациент рассказывает о хронических заболеваниях, принимаемых лекарствах, перенесённых гайморитах. Бисфосфонаты, кортикостероиды, иммуносупрессанты повышают риск осложнений и требуют особой тактики. При наличии хронического гайморита плановое удаление откладывают до санации пазухи лор-врачом.

В НоваДент используют пьезохирургию для удаления зубов с риском перфорации. Пьезотом, это аппарат, который рассекает кость ультразвуковыми колебаниями, не повреждая мягкие ткани. Технология позволяет аккуратно отделить зуб от костной лунки и предотвратить отрыв костной пластины дна пазухи. Метод особенно полезен при удалении ретинированных зубов мудрости верхней челюсти и зубов с гранулёмами на корнях.

После удаления стоматолог обязательно проверяет лунку. Зондом оценивают её глубину, ищут признаки перфорации. Проводят пробу Вальсальвы. Если перфорация выявлена сразу, врач немедленно проводит первичное закрытие: формирует кровяной сгусток, накладывает турунду или повязку, ушивает мягкие ткани. Раннее лечение предупреждает развитие гайморита и формирование хронической фистулы.

Имплантация зубов
после перфорации

После заживления перфорации перед пациентом стоит вопрос восстановления удалённого зуба. Самый современный метод, дентальная имплантация. Имплант заменяет корень зуба, на него ставят коронку, и пациент получает полноценную функциональную замену потерянного зуба. После перфорации тактика имплантации меняется: сначала восстанавливают объём кости, потом ставят имплант.

Сразу после удаления зуба с перфорацией одномоментная имплантация противопоказана. Кость в этой зоне нестабильна, риск отторжения импланта высок. Стандартный подход: дождаться полного заживления перфорации (2-3 месяца), оценить состояние костной ткани, при необходимости провести синус-лифтинг и костную пластику, через 4-6 месяцев установить имплант, ещё через 3-4 месяца зафиксировать коронку. Общий срок лечения, 8-12 месяцев.

Синус-лифтинг, операция по подъёму дна гайморовой пазухи и заполнению образовавшегося пространства костным материалом. Это позволяет восстановить вертикальный объём кости, достаточный для установки импланта. После перфорации синус-лифтинг проводят отсроченно, через 4-6 месяцев после заживления соустья. Такая тактика снижает риск осложнений и обеспечивает стабильную интеграцию импланта.

В сложных случаях, когда атрофия кости выражена, применяют альтернативные протоколы имплантации. Имплантация по протоколу All-on-4 позволяет установить мостовидный протез на четырёх имплантах с использованием наклонных позиций. Это снижает зависимость от объёма кости в области бывшей перфорации. Базальная имплантация применяет глубокие отделы кости, обходя зону атрофии.

Если пациент не готов к длительному лечению, выбирают съёмные или мостовидные протезы. Они дешевле и быстрее, но имеют недостатки: меньшая жевательная эффективность, дискомфорт при ношении, неравномерная нагрузка на соседние зубы. Решение принимают совместно стоматолог-ортопед и пациент с учётом анатомии, бюджета и пожеланий.

Смежные услуги
в клинике НоваДент

Лечение перфорации верхнечелюстной пазухи редко ограничивается одной процедурой. В большинстве случаев нужны последовательные этапы: диагностика, удаление, закрытие соустья, костная пластика, имплантация, протезирование. Ниже основные услуги клиники НоваДент, которые применяются в этом цикле лечения.

Список литературы

Часто задаваемые вопросы
о перфорации верхнечелюстной пазухи