Перфорация гайморовой пазухи при удалении зуба

Удаление зуба – операция в стоматологии, по ходу которой происходит извлечение зуба из альвеолы. Операция может быть срочной или плановой. К удалению прибегают перед имплантацией, при отсутствии ответа на адекватную терапию, при массивном повреждении коронковой части зуба.

Экстракция считается полноценной операцией и рутинной задачей в стоматологии. Основные принципы в клинической практике: атравматичность, отсутствие боли и профилактика осложнений. Несмотря на все эти факторы, осложнения все же встречаются. К одним из таких относят перфорацию срединного парного синуса.

Общеклинические аспекты

Перфоративная травма основания синуса – сквозная травма дна гайморовой пазухи. Образуется патологическое сообщение между воздухоносными полостями и ртом. Клиницисты считают перфорацией только тот дефект, который существует не более 3 недель с момента операции. Далее отверстие эпителизируется, образуется свищевой ход.

Перфоративный дефект угрожает вторичным инфицированием, развитием одонтогенного гайморита. Поступление воздуха из верхнечелюстного синуса в ротовую полость приводит к назальным кровотечениям, гнусавости, ощущением сдавленности в проекции пораженного синуса.

Причины

В норме слизистые гайморовых пазух изолированы от корней зубов кортикальной пластиной или несколько соприкасаются с ними. Анатомическая близость парных синусов может угрожать повреждению при проведении хирургических манипуляций на верхней челюстной дуге.

В ороантральное соустье могут попасть частицы коронки или корня зуба, ткани пульпы, дренажи, турунды, штифты, обломки стоматологического инвентаря и инструментария. Инородные тела увеличивают риск инфицирования с развитием одонтогенного перфоративного гайморита.

Под ороантральным соустьем понимают ятрогенное состояние, вызванное хирургическим вмешательством. Чаще всего перфоративный дефект – следствие удаления первых моляров верхней челюсти. Риск существует при удалении премоляров по линии улыбки и даже «зуба мудрости». Иногда перфорация становится следствием грубого кюретажа лунки удаленного зуба.

Риски и факторы

Среди факторов, которые способствуют перфорации дна пазух после удаления зуба, следует выделить:

• анатомические особенности зубочелюстного ряда, корневой системы;
• убыль костной массы в результате длительного отсутствия соседних зубов;
• патологии костной ткани, например, остеопороз;
• пневматических тип синусов, гаймориты в анамнезе, особенности строения парных воздухоносных пазух;
• заболевания десен в области удаления;
• гранулемы, одонтогенные кисты и другие образования у верхушки корня зуба;
• травматичность хирургического вмешательства;
• нарушение протокола экстракции.

Образование патологического сообщения возможно при одномоментной имплантации, когда зубной имплант устанавливают сразу после удаления зуба.

Как проявляется состояние

Выделяют две формы состояния: острые, которые развиваются сразу или по ходу операции и хронические, нераспознанные своевременно. Острое поражение дна пазухи сопровождается следующими симптомами:

• кровь с пенистым компонентом из раневого ложа;
• прохождение струи воздуха из пазухи в рот при проведении диагностической пробы;
• ощущение «пустоты» или «провала» при погружении инструментария в лунку.

Если патологический дефект не устранить сразу после его возникновения, развивается ряд более серьезных симптомов:

• отек щеки со стороны причинного зуба;
• ограничение подвижности нижней челюсти;
• болевой синдром;
• гнусавость голоса;
• кровотечения из носа;
• чувство распирания и тяжести со стороны пазухи.

Иногда повышается температура, нарастают симптомы интоксикации. Вторичное инфицирование может привести к более серьезным последствиям, например, остеомиелиту челюстных костей.

Осложнения: чем опасна перфорация?

Если перфорационный дефект не был распознан вовремя, через некоторое время неизбежны инфекционно-воспалительные осложнения. Перфоративный гайморит сопровождается следующими симптомами:

• заложенность носа;
• головная боль, которая сложно купируется нестероидными анальгетиками;
• температура.

Перфоративные изменения тканей способствуют развитию абсцессов, периостита, остеомиелита челюсти. Гнойные процессы угрожают развитием внутричерепных одонтогенных осложнений.

Диагностические мероприятия

Больных с перфорацией верхнечелюстных пазух ведут хирурги-стоматологи, лор-врачи. Среди информативных методов диагностики выделяют осмотр с использованием инструментария, компьютерную томографию, рентгенологическое обследование, эндоскопические методы. Последние методы требуются при развитии симптомов гайморита.

При отягощенном клиническом анамнезе возможны консультации челюстно-лицевого хирурга. Если предполагается выполнение сложного хирургического протокола, пациентов консультируют анестезиологи.

Варианты лечения

При своевременном обнаружении дефекта можно ограничиться консервативным лечением. В остальных случаях показано хирургическое вмешательство. Выбор метода лечения всегда отвечает правилам безопасности и соблюдения приоритета в сохранении здоровья и профилактики серьезных осложнений.

Консервативное лечение

Если прободение обнаружено сразу после экстракции, важно приложить усилия по сохранению кровяного сгустка в раневом ложе. Для обеспечения цели сохранить сгусток используют ряд мероприятий:

• установка йодоморфной турунды;
• наложение альвостаза/альвожила – альвеолярной повязки с фиксацией на шов;
• закрытие раны специальным клеем, пластинкой или фибриновой пленкой.

Клиническую ситуацию следует «прикрыть» антибиотиками широкого спектра действия. Назначаются симптоматические препараты:

• обезболивающие;
• антигистаминные средства с целью купирования отека;
• интраназальные сосудосуживающие капли.

Пациентам показан охранительный режим. Следует избегать чрезмерного напряжения, например, при высмаркивании, кашле. При соблюдении всех врачебных рекомендаций перфоративный дефект закрывается самостоятельно.

Стоматологическая хирургия

Сформированные ороантральные отверстия более 5 мм и с течением более 3 недель требуют оперативного вмешательства. Основные мероприятия:

• гайморотомия при условии попадания инородных тел в полость пазухи;
• пластика перфоративного дефекта.

Операции выполняются под местным обезболиванием. Предполагается реабилитационный период. Операции классифицируются по следующим направлениям:

1. Пластика посредством близлежащих тканей в области отверстия. Хирург перемещает и подшивает к краям раны лоскуты с альвеолярного, вестибулярного или щечного пространства.
2. Закрытие дефекта аутотрансплантатами. С целью закрытия раны доктор забирает ткань из подбородка, скулового отростка, ребра. Аутотрансплантат фиксируют в области дефекта металлическими винтами. Операция травматичная, выполняется в несколько этапов. Используется местная анестезия, наркоз.
3. Коррекция дефекта синтетическими материалами. Чтобы закрыть полость перфорации, используют аллогенные, синтетические и ксеногенные материалы. В первом случае речь идет о коллагеновых пластинах, твердой мозговой оболочке, костном матриксе деминерализованном. Синтетические материалы представляют собой коллапан, ксеногенные – остеопласт, био-осс.

Выбор протокола хирургического вмешательства определяется тяжестью дефекта, наличием и типом осложнений, клиническим анамнезом, возрастом пациента.

После операции важна дисциплинированность в отношении выполнения врачебных рекомендаций, своевременное посещение доктора для динамического контроля.

Профилактика: предотвращение патологии и коммуникация с пациентом

Среди мер профилактики выделяют полное обследование пациентов перед экстракцией зубов, соблюдение протоколов хирургического лечения. Важен выбор атравматичных методов и манипуляций.

Если перфорация верхнечелюстного синуса обнаружена своевременно, то при оказании полных и надлежащих мер можно обеспечить закрытие дефекта. Патологическое сообщение закрывается через 1 – 2 недели.

Нераспознанные дефекты и длительно существующие соустья, особенно осложнение инфекционно-воспалительными процессами, требуют длительного лечения с «медикаментозным прикрытием». В дальнейшем есть риск рецидива, образования вторичного свищевого хода.

Источники:

1. Филимонова Л.Б., Кулаева Е.С. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи (клинический случай) // Наука молодых – Eruditio Juvenium. 2015. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/perforatsiya-dna-verhnechelyustnoy-pazuhi-klinicheskiy-sluchay (дата обращения: 26.07.2023).