Остеомиелит челюсти

Остеомиелит челюсти это гнойно-некротическое воспаление костной ткани и костного мозга верхней или нижней челюсти. В быту заболевание называют «некрозом челюсти». Болезнь поражает все слои кости: эндост, костный мозг и компактное вещество.

Среди остеомиелитов разной локализации в организме на челюстную область приходится около 30% случаев. Это самая частая зона остеомиелита у человека. В стоматологической хирургии заболевание стоит в одном ряду с периодонтитом и периоститом среди наиболее опасных гнойных осложнений. Без своевременного лечения процесс приводит к разрушению челюсти, патологическим переломам и сепсису. Разберём, кто в группе риска, как распознать первые признаки и какие методы лечения работают.

Что такое остеомиелит челюсти

Кость это живая ткань с собственным кровоснабжением и лимфоотведением. Внутри челюстной кости находится костный мозг, в каналах кости проходят сосуды и нервы. При попадании в кость патогенных бактерий начинается воспалительный процесс. Сосуды реагируют отёком и тромбозом, кровоток нарушается, питание костной ткани прекращается. Без кровотока кость гибнет. Так формируется секвестр, или мёртвый участок кости, который организм пытается отделить от живой ткани.

Нижняя челюсть страдает чаще верхней. По статистике, около 70% случаев остеомиелита развиваются в нижней челюсти, 30% в верхней. Анатомическая особенность нижней челюсти объясняет это распределение: она имеет более плотное компактное вещество и меньше сосудистых анастомозов. При воспалении кровоток в ней нарушается быстрее, и некроз развивается легче. Верхняя челюсть имеет более рыхлую структуру и обильное кровоснабжение, поэтому воспаление реже переходит в развёрнутый остеомиелит.

Остеомиелит это не «болячка» во рту, а тяжёлая хирургическая инфекция. Лечение должно начинаться в первые дни от появления симптомов, иначе возрастает риск сепсиса и потери челюстной кости.

Возбудителями остеомиелита чаще всего становятся стафилококки, стрептококки и анаэробные бактерии полости рта. У 60-80% пациентов из очага высевают смешанную микрофлору. Антибиотик подбирают после посева с определением чувствительности возбудителя. Эмпирическая терапия широкого спектра назначается до получения результатов посева, поскольку лечение нельзя откладывать.

Кто чаще болеет остеомиелитом

Заболевание встречается у людей всех возрастов, но имеет два пика заболеваемости. Первый пик приходится на детей и подростков 6-14 лет, у которых преобладает гематогенная форма. Второй пик это взрослые мужчины 30-50 лет. Преобладание мужчин в этой группе связывают не с биологической предрасположенностью, а с поведением: мужчины реже посещают стоматолога, чаще откладывают лечение зубов, больше курят и употребляют крепкий алкоголь.

Группу повышенного риска формируют пациенты с хроническими очагами инфекции в организме и со сниженным иммунитетом. У таких больных любая мелкая инфекция получает шанс распространиться по кровотоку и осесть в челюстной кости. Дополнительно повышают риск сахарный диабет, онкологические заболевания, длительный приём кортикостероидов, лучевая терапия области головы и шеи в анамнезе.

У детей в 80% случаев остеомиелит развивается на нижней челюсти и часто связан с инфицированием молочных или прорезывающихся постоянных зубов. У взрослых старше 40 лет ведущими причинами становятся хронические периодонтиты и осложнения после удаления зуба мудрости. У пожилых пациентов всё чаще встречается лекарственная форма остеонекроза, связанная с приёмом препаратов от остеопороза и противоопухолевой терапии.

Пути проникновения инфекции в кость

Бактерии достигают челюстной кости тремя путями. От пути зависят клиническая картина, тактика лечения и прогноз. Знание пути инфицирования помогает врачу выбрать правильную стратегию терапии и правильно установить причинный очаг.

Одонтогенный путь

Самый частый путь инфицирования: 70-90% всех случаев остеомиелита челюсти. Источником становится больной зуб. Бактерии из кариозной полости проникают в пульпу зуба, через корневые каналы выходят за пределы корня и попадают в окружающую кость. Развивается периодонтит, а затем гранулёма или киста зуба. Если эти образования не лечить, инфекция распространяется дальше и поражает костномозговое пространство челюсти. Чаще всего причинными оказываются моляры нижней челюсти, особенно зубы мудрости.

Травматический путь

Инфекция попадает в кость через повреждённую слизистую или кожу. Источниками становятся открытые переломы челюсти, проникающие ранения, инородные тела (осколки кости, пломбировочного материала). После сложного удаления зуба мудрости с травматичным разделением корней риск посттравматического остеомиелита повышается. Чаще встречается у пациентов с челюстно-лицевыми травмами, которые поздно обратились за помощью.

Гематогенный путь

Бактерии разносятся по организму с током крови из удалённого очага инфекции. Источником служат хронический тонзиллит, гайморит, отит, фурункулы, остеомиелит других костей, инфекции мочевыводящих путей. Этот путь характерен для детей раннего возраста (до 6 лет) с незрелым иммунитетом. У взрослых гематогенный остеомиелит развивается при выраженном снижении защитных сил организма: после длительной болезни, на фоне диабета или иммунодефицита.

Отдельно выделяют редкий путь инфицирования через переливание крови. При современных стандартах контроля доноров и обработки крови вероятность такого заражения крайне низкая, но полностью её исключить нельзя. Чаще встречается у пациентов с многократными гемотрансфузиями (онкология, гематологические болезни). Этот путь относят к гематогенным.

Причины и факторы риска

Прямой причиной остеомиелита всегда становится бактериальная инфекция. Но для запуска процесса одних бактерий мало. Нужны дополнительные условия: ослабленный иммунитет, нарушение кровоснабжения, нелеченая первичная патология. Сочетание нескольких факторов резко повышает риск развития болезни.

Бисфосфонатный остеонекроз челюсти заслуживает отдельного внимания. Бисфосфонаты накапливаются в костной ткани и тормозят её обновление. После удаления зуба или травмы у такого пациента кость не заживает обычным путём: формируется зона мёртвой ткани, которая обнажается в полости рта и не закрывается слизистой. Перед началом терапии бисфосфонатами стоматологи проводят полную санацию полости рта, удаляют все безнадёжные зубы, лечат периодонтиты. Во время лечения избегают плановых хирургических вмешательств в полости рта.

Стресс не относится к прямым причинам, но создаёт благоприятные условия. Хронический стресс ослабляет иммунный ответ через гормональные механизмы. Кортизол подавляет работу лимфоцитов, провоспалительные цитокины меняют картину местного воспаления. У пациентов в состоянии длительного стресса инфекционные осложнения после стоматологических процедур развиваются чаще, чем у эмоционально стабильных людей.

Симптомы острого остеомиелита

Острый остеомиелит начинается резко. Первые симптомы напоминают ОРВИ или обычное обострение зубной боли, поэтому пациенты часто пропускают начало болезни. В течение 1-3 дней клиническая картина разворачивается полностью, и состояние ухудшается. На этой стадии нужна срочная госпитализация и хирургическая помощь.

Тошнота и рвота развиваются при выраженной интоксикации организма. У детей младшего возраста симптомы интоксикации часто превалируют над местными проявлениями: ребёнок становится вялым, отказывается от еды, плачет, жалуется на головную боль. Местное воспаление в этот момент выражено слабее, что затрудняет своевременную диагностику.

Важно: сочетание сильной зубной боли, температуры выше 38 °C и отёка лица это повод для срочного обращения за медицинской помощью в тот же день. Самолечение и попытки «перетерпеть» теряют 1-2 драгоценных дня и ухудшают прогноз.

Хроническая форма заболевания

Хронический остеомиелит развивается двумя путями. Первый: первично-хронический процесс, когда болезнь сразу течёт вяло, без острого начала. Чаще встречается у пациентов с нарушенным иммунитетом, при специфических инфекциях (туберкулёз, актиномикоз), при бисфосфонатном остеонекрозе. Второй путь: переход острой формы в хроническую через 4-6 недель неполного лечения. Гнойный очаг частично заживает, но в кости остаются секвестры (отделившиеся участки мёртвой ткани).

Симптомы хронической формы менее яркие. Пациент жалуется на постоянный субфебрилитет (37,1-37,5 °C), периодические ноющие боли в челюсти, хроническую усталость и потливость. На коже лица или в полости рта формируется свищевой ход. Через свищ периодически выделяется гной с примесью мелких костных фрагментов. Свищ на десне часто становится первым поводом для обращения, хотя хронический процесс к этому моменту уже идёт несколько месяцев.

Хронический остеомиелит без лечения тянется годами. Каждое обострение разрушает дополнительные участки кости. Со временем формируются обширные дефекты, которые приходится восстанавливать после операции с помощью костной пластики и сложных реконструктивных вмешательств. Раннее радикальное лечение позволяет избежать таких последствий.

Стадии развития процесса

Болезнь проходит четыре стадии. Каждая стадия имеет свою длительность и клинические признаки. Понимание стадийности помогает врачу выбрать тактику лечения и спрогнозировать исход.

Острая стадия начинается с воспалительной реакции в костномозговом пространстве. Сосуды расширяются, в очаг устремляются лейкоциты, формируется гнойный экссудат. Гной не имеет выхода и распространяется по костным каналам. Давление в кости возрастает, нервные окончания компрессируются: возникает выраженная боль. Тромбоз сосудов нарушает питание кости, и начинается её отмирание.

Подострая стадия наступает, когда гной находит выход через слизистую или кожу. Образуются свищевые ходы, давление в кости снижается, общее состояние улучшается. Боль уменьшается. На фоне мнимого благополучия многие пациенты прекращают лечение, что фатальная ошибка. Внутри кости активно идёт некроз, формируются секвестры. Без хирургического вмешательства они остаются в кости и поддерживают хронический процесс.

Хроническая стадия тянется годами. Острые обострения чередуются с периодами ремиссии. Каждое новое обострение увеличивает зону поражения. Костная ткань вокруг очага реагирует разрастанием (склерозированием), что хорошо видно на рентгеновских снимках. На этой стадии без хирургии вылечить пациента практически невозможно.

Осложнения остеомиелита

Без своевременного лечения остеомиелит даёт тяжёлые осложнения. Часть из них угрожает жизни и требует экстренной помощи. Часть приводит к стойкой инвалидизации с эстетическими и функциональными последствиями. Знание возможных осложнений помогает понять, почему остеомиелит лечат стационарно и под наблюдением хирурга.

Отдалённые последствия включают стойкое онемение губы и подбородка из-за повреждения нижнечелюстного нерва, нарушение прикуса, асимметрию лица, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. У пациентов после обширных операций сохраняются проблемы с жеванием и речью. Восстановление функции и эстетики занимает месяцы и требует мультидисциплинарного подхода: хирурга, ортопеда, логопеда.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины, лабораторных данных и визуализации. Чем раньше поставлен диагноз, тем выше шансы на полное выздоровление. Диагностический поиск занимает 1-2 дня, в тяжёлых случаях лечение начинают эмпирически параллельно с обследованием.

Клинический осмотр

Врач собирает анамнез: начало симптомов, провоцирующие факторы, перенесённые стоматологические вмешательства, сопутствующие заболевания. Осматривает полость рта, оценивает состояние зубов и слизистой, измеряет подвижность подозрительных зубов, выявляет свищевые ходы. Пальпирует регионарные лимфоузлы, проверяет чувствительность губы и подбородка. Регистрирует температуру тела и общее состояние.

Лабораторные анализы

Общий анализ крови показывает признаки острого воспаления: лейкоцитоз 12-25×10⁹/л, сдвиг формулы влево, СОЭ 30-50 мм/час. C-реактивный белок повышается в 5-10 раз от нормы. Биохимический анализ оценивает функцию печени и почек, что важно при подборе антибиотиков. Глюкоза крови позволяет выявить недиагностированный диабет. При тяжёлом течении делают коагулограмму и анализ на сепсис (прокальцитонин).

Рентгенологическое исследование

Стандартное обследование начинают с панорамного снимка челюсти. Ортопантомограмма охватывает обе челюсти и помогает увидеть зону разрушения кости. В первые 7-10 дней болезни рентгеновские изменения отсутствуют или минимальны. Кость теряет минералы постепенно, и снимок «отстаёт» от клиники на 1-2 недели. Поэтому отрицательный рентген не исключает диагноз остеомиелита.

Компьютерная томография

Компьютерная томография дает трёхмерную картину поражения. Видны секвестры, размер дефекта, отношение к нижнечелюстному нерву и гайморовой пазухе. КТ обязательна для планирования операции и оценки динамики лечения. По данным КТ хирург выбирает доступ, объём резекции, необходимость реконструкции. Современные конусно-лучевые томографы дают дозу облучения в 5-10 раз ниже стандартного КТ.

МРТ и сцинтиграфия

Магнитно-резонансная томография оценивает состояние мягких тканей и костного мозга. Помогает разграничить остеомиелит и опухолевые процессы, выявить флегмону на ранней стадии. Радионуклидная сцинтиграфия с технецием показывает зоны повышенного накопления изотопа в активном очаге. Применяется для диагностики первично-хронических форм и при подозрении на множественные очаги.

Микробиологическое исследование

Посев гноя на питательные среды выявляет конкретного возбудителя и определяет его чувствительность к антибиотикам. Материал берут до начала антибактериальной терапии, иначе результат будет ложноотрицательным. Стандартный посев готовится 3-5 дней. До получения результатов назначают эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра. Биопсию проводят при подозрении на специфическую инфекцию (туберкулёз, актиномикоз) или опухолевый процесс.

Лечение остеомиелита челюсти

Лечение остеомиелита всегда комплексное. Оно сочетает хирургическое удаление очага, антибактериальную терапию, дезинтоксикацию и поддерживающее лечение. Острые формы лечат в стационаре, хронические допускают амбулаторное ведение в фазе ремиссии. Прогноз напрямую зависит от сроков начала терапии: лечение в первые 3 дня даёт полное выздоровление в 90% случаев, через 7-10 дней этот показатель падает до 50-60%.

Удаление причинного зуба

Первый шаг при одонтогенной форме. Удаление зуба, ставшего источником инфекции, обязательно даже если зуб подвижен и кажется, что он «выпадет сам». Сохранение причинного зуба означает сохранение очага инфекции в кости. После удаления лунка не зашивается наглухо, чтобы обеспечить отток гноя. Иногда устанавливают дренаж на 2-5 дней.

Хирургическая обработка

Через разрез слизистой или кожи лица хирург достигает очага воспаления, удаляет гной, иссекает некротизированные ткани. При наличии секвестров проводится секвестрэктомия (удаление мёртвой кости). Полость промывают антисептиком и оставляют открытой для оттока. При обширных процессах требуется резекция части челюсти с последующей реконструкцией. Операцию выполняет челюстно-лицевой хирург в стационарных условиях.

Антибиотикотерапия

Курс антибиотиков длится 4-6 недель. Первые 1-2 недели препараты вводят внутривенно для быстрого создания высокой концентрации в кости. Затем переходят на таблетированную форму. Выбор препарата зависит от результатов посева. До получения посева применяют комбинацию пенициллинов с метронидазолом или цефалоспорины 3-4 поколения. При устойчивости назначают карбапенемы и линезолид. Преждевременное прекращение курса даёт рецидив в 40-60% случаев.

Дезинтоксикационная терапия

При выраженной интоксикации назначают капельные инфузии солевых растворов, глюкозы, реамберина. Они выводят токсины бактерий и продукты распада тканей. Объём инфузий 1500-3000 мл в сутки в первые 3-5 дней лечения. Симптоматическая терапия включает обезболивающие (нестероидные противовоспалительные), жаропонижающие, антигистаминные препараты. При необходимости подключают иммуномодуляторы.

Физиотерапия

После стихания острой фазы (с 7-10 дня) подключают физиолечение. УВЧ-терапия, электрофорез с антибиотиками, лазерное облучение зоны поражения, магнитотерапия. Физиопроцедуры ускоряют разрешение воспаления, улучшают регенерацию кости, снимают остаточный отёк. Курс составляет 10-15 процедур, при необходимости повторяется через 1-2 месяца.

Реконструктивные операции

После полного устранения инфекции (через 6-12 месяцев) приступают к восстановлению челюсти. Костная пластика заполняет дефекты костным трансплантатом или искусственными материалами. При больших дефектах пересаживают участок собственной кости пациента (из подвздошного гребня, ребра, малоберцовой кости). После восстановления объёма кости проводят имплантацию зубов, чтобы вернуть жевательную функцию. Полная реабилитация занимает от 12 до 24 месяцев.

Лечение остеомиелита это марафон, а не спринт. Полное выздоровление требует терпения пациента, регулярных контрольных визитов и строгого соблюдения рекомендаций врача в течение всего восстановительного периода.

Профилактика

Большинство случаев остеомиелита челюсти предотвратимы. Меры профилактики просты и доступны каждому. Они снижают риск заболевания на 70-90% и одновременно сохраняют общее здоровье полости рта.

После любого хирургического вмешательства в полости рта соблюдайте рекомендации врача: принимайте назначенные антибиотики весь курс, не пропускайте контрольные визиты, не курите минимум 3-5 дней, не прогревайте зону операции, не полощите рот в первые сутки. Эти простые правила снижают вероятность инфекционных осложнений в несколько раз.

При появлении тревожных симптомов (нарастающая боль, температура выше 38 °C, отёк, гнойные выделения) обращайтесь к стоматологу в тот же день. Острый остеомиелит развивается быстро. Каждый потерянный день увеличивает объём поражения кости и ухудшает прогноз. Хирургическую помощь в случае подозрения на остеомиелит оказывают челюстно-лицевые хирурги в специализированных стационарах.

Часто задаваемые вопросы

Список литературы