Одонтогенный гайморит

Одонтогенный гайморит (одонтогенный верхнечелюстной синусит), это воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи, причиной которого служит инфекция от зуба верхней челюсти. На долю таких случаев приходится до 40 процентов всех воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, по отдельным данным до 75 процентов одностороннего хронического синусита. В отличие от риногенного гайморита, который начинается с насморка, одонтогенный развивается из очага в полости рта и требует совместной работы стоматолога и оториноларинголога.

Корни верхних премоляров и моляров прилежат к дну гайморовой пазухи, иногда отделены от неё только тонкой слизистой оболочкой. Бактериальная инфекция из очага хронического воспаления у верхушки корня легко проникает в синус и вызывает воспаление. Болезнь требует своевременной диагностики, потому что без лечения переходит в хроническую форму и грозит внутричерепными и глазничными осложнениями. Эта статья объясняет причины, симптомы, методы диагностики и лечения одонтогенного гайморита, а также способы профилактики.

Анатомия: почему гайморит начинается с зуба

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха, парная воздушная полость в теле верхней челюсти. Её объём у взрослого составляет 15–20 кубических сантиметров. Пазуха выстлана тонкой слизистой оболочкой с реснитчатым эпителием, который продвигает слизь к естественному соустью в среднем носовом ходу. Нижняя стенка пазухи (дно) образована альвеолярным отростком верхней челюсти и непосредственно граничит с корнями зубов от второго премоляра до второго моляра.

Расстояние между верхушками корней зубов и дном пазухи у разных людей различается. По данным компьютерной томографии выделяют 3 типа строения верхнечелюстной пазухи:

При пневматическом типе у части людей корни моляров вдаются в пазуху, отделяясь только слизистой оболочкой. Любая инфекция от воспалённого зуба проникает в синус за дни или недели. На компьютерной томографии такие пациенты видны сразу: верхушки корней находятся внутри проекции пазухи, костная пластинка прерывистая или отсутствует.

Чаще всего источником одонтогенного гайморита становится первый верхний моляр (зуб 1.6 или 2.6). На его долю приходится около 50 процентов всех случаев. Реже инфекция исходит от второго моляра, второго премоляра и третьего моляра (зуба мудрости). Резцы и клыки в развитии одонтогенного гайморита практически не участвуют, их корни располагаются ниже дна пазухи.

Причины одонтогенного гайморита

Все причины делят на 2 группы: воспалительные процессы в зубочелюстной системе и ятрогенные осложнения после стоматологического вмешательства. Соотношение между ними примерно 60 к 40 в пользу воспалительных причин, но с распространением имплантации и сложной эндодонтии доля ятрогенных случаев растёт.

Имплантация добавила новую группу причин одонтогенного гайморита. При установке импланта в боковом отделе верхней челюсти при недостаточном объёме кости возможна перфорация дна синуса или миграция импланта в пазуху. По статистике эти случаи составляют около 1 процента ятрогенных причин, но требуют сложного хирургического лечения. Грамотное планирование с КТ и применение хирургического шаблона сводит риск к минимуму.

В последние годы среди пациентов 30–50 лет растёт число случаев заболевания. Современные технологии позволяют сохранять зубы, которые раньше удалили бы. Многократное эндодонтическое перелечивание истончает стенки корневых каналов и облегчает проникновение инфекции в пазуху. У таких пациентов гайморит развивается через 5–10 лет после первоначального лечения.

Перфорация гайморовой пазухи во время удаления зуба распознаётся стоматологом сразу. Пациент не надувает щёки или не задувает огонь свечи: воздух выходит через нос. При зондировании лунки врач ощущает «провал», на снимке видно сообщение между лункой и пазухой. Своевременная пластика соустья непосредственно после удаления предотвращает развитие гайморита в 95 процентов случаев.

Симптомы и формы течения

Заболевание протекает в острой и хронической формах. Симптомы заметно отличаются: при остром гайморите клиническая картина яркая, пациент обращается к врачу в первые дни, при хронической форме проявления стёртые и могут годами оставаться незамеченными.

Главное отличие одонтогенного гайморита от риногенного, начало заболевания. Риногенный синусит почти всегда начинается с насморка, отёк перекрывает соустье, и инфекция распространяется на пазуху сверху. Одонтогенный гайморит чаще начинается с зубной боли или появляется через 1–3 недели после удаления зуба, и насморк здесь не предшествует, а присоединяется позже. Заболевание односторонее, со стороны причинного зуба.

Боль при одонтогенном гайморите локализуется в подглазничной области, отдаёт в висок, верхние зубы, иногда в ухо. Распирание ощущается за глазом и в проекции скуловой кости. Пациент жалуется на чувство «тяжёлой щеки». При наклоне головы вперёд боль резко усиливается, потому что меняется давление содержимого пазухи на её стенки. Это диагностический признак.

Гнойные выделения из носа при одонтогенном гайморите имеют характерный гнилостный запах из-за анаэробной микрофлоры полости рта. Пациент сам замечает неприятный запах из носа, особенно по утрам. При риногенном гайморите выделения слизисто-гнойные, без выраженного запаха. Это ещё один важный различительный признак.

Хроническая форма опасна именно стёртостью симптомов. Пациент годами лечится у ЛОР-врача от «обычного» гайморита, проходит курсы антибиотиков и пункции пазухи, но облегчение временное. Причина рецидивов остаётся неустранённой, потому что находится в полости рта. Только КТ и осмотр стоматолога раскрывают истинную природу заболевания.

Стадии развития заболевания

Одонтогенный гайморит проходит 3 стадии. Каждая отличается клинической картиной, изменениями на КТ и тактикой лечения. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и проще выздоровление.

Катаральному воспалению всегда что-то предшествует. Это инфекция от воспалённого зуба (хронический периодонтит, киста, гранулёма), инородное тело в пазухе (отломок инструмента, пломбировочный материал) или перфорация дна пазухи при стоматологическом вмешательстве. Без устранения причины катаральная стадия неизбежно переходит в гнойную.

Переход в гнойную фазу опасен из-за нарушения дренажа пазухи. Отёчная слизистая закрывает естественное соустье в среднем носовом ходу, гной накапливается в полости, давление растёт. На КТ виден уровень жидкости в пазухе и пузырьки воздуха над ним. На этой стадии без вскрытия пазухи или пункции трудно добиться выздоровления.

Хроническая стадия даёт самые сложные изменения. На слизистой формируются полипы и псевдокисты, эпителий теряет реснички и нарушается естественный механизм очищения пазухи. У части пациентов хроническое воспаление приводит к дисплазии слизистой и в редких случаях, к развитию злокачественной опухоли. Поэтому при длительном хроническом гайморите рекомендуется гистологическое исследование удалённой слизистой.

Опасные осложнения

Осложнения одонтогенного гайморита делят на 3 группы: внутричерепные, глазничные и общие инфекционные. Все они угрожают жизни и требуют экстренной госпитализации в стационар. По статистике осложнения встречаются у 5–8 процентов пациентов с нелеченым острым гнойным гайморитом и чаще развиваются у мужчин в возрасте 21–40 лет, что связано с особенностями кровоснабжения лицевой области.

Глазничные осложнения встречаются чаще внутричерепных и связаны с тем, что верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно является нижней стенкой глазницы. Воспаление переходит на клетчатку орбиты контактным путём или через вены. По классификации Бобровского различают 9 форм глазничных осложнений: от реактивного отёка век до флегмоны орбиты и тромбоза глазничных вен.

Внутричерепные осложнения распространяются через венозные сплетения лица или через дефекты в верхней стенке пазухи. Вены лицевой области не имеют клапанов, поэтому инфекция движется по ним в обоих направлениях, в том числе в полость черепа. Эта анатомическая особенность объясняет «опасный треугольник лица» от носа до углов рта, в этой зоне даже бытовые инфекции (выдавливание прыщей) опасны риском внутричерепных осложнений.

Симптомы, требующие немедленного обращения за экстренной помощью: высокая температура с ознобом, сильная головная боль с тошнотой и рвотой, нарушения зрения или двоение, выпячивание глазного яблока, судороги, спутанность сознания. При появлении хотя бы одного из этих признаков, вызов скорой помощи без промедления.

Одонтогенный гайморит, это не «безобидный насморк». Гнойная стадия и её осложнения угрожают зрению, жизни и связаны с длительной госпитализацией. Своевременное лечение причинного зуба сводит риск осложнений к минимуму.

Диагностика и обследование

Диагностика одонтогенного гайморита строится на сочетании клинического осмотра, лучевых методов и при необходимости лабораторных исследований. Главная задача врача, найти причинный зуб и оценить состояние пазухи. От точности диагноза зависит выбор тактики лечения.

Сбор анамнеза включает уточнение, что предшествовало симптомам: было ли удаление зуба за последние недели, проводилось ли эндодонтическое лечение, есть ли длительно беспокоящий зуб, был ли установлен имплант. Эти сведения часто сразу указывают на источник инфекции. Стоматолог проводит осмотр полости рта, перкуссию зубов верхней челюсти (постукивание для выявления болевой реакции), пальпацию переходной складки.

Компьютерная томография околоносовых пазух с захватом зубов, основной диагностический метод. Современные конусно-лучевые томографы (КЛКТ) дают высокую детализацию при низкой лучевой нагрузке. На томограмме врач видит толщину слизистой пазухи (норма до 2 миллиметров), уровень жидкости, инородные тела, состояние костной пластинки между корнями и синусом, кисты и гранулёмы у верхушек.

Магнитно-резонансная томография не применяется как первичный метод, но незаменима при подозрении на внутричерепные осложнения. МРТ визуализирует мозговую ткань, оболочки мозга, выявляет абсцессы, отёк и тромбоз кавернозного синуса. При выявлении неврологической симптоматики пациент направляется на МРТ срочно.

Простой рентгеновский снимок и ортопантомограмма уступают КТ по информативности, но иногда применяются как первичный метод. На ОПТГ видны очаги воспаления у верхушек корней верхних моляров и тень в проекции гайморовой пазухи. Прицельный снимок зуба детализирует состояние корней и периапикальной области конкретного зуба.

Бактериологическое исследование содержимого пазухи помогает подобрать антибиотик. В одонтогенном гайморите преобладает анаэробная флора (фузобактерии, превотеллы, пептострептококки), которая чувствительна к амоксициллину с клавулановой кислотой, метронидазолу, клиндамицину. При устойчивых формах посев показывает альтернативные препараты.

Гистологическое исследование удалённой слизистой пазухи проводят при хронической форме болезни длительностью более 1 года. У части пациентов на фоне длительного воспаления развивается дисплазия эпителия, в редких случаях, плоскоклеточный рак верхнечелюстной пазухи. Раннее выявление этих изменений критически важно.

Принципы лечения

Лечение одонтогенного гайморита всегда комплексное и сочетает 4 направления: устранение причинного зуба, санация полости пазухи, антибактериальная и противовоспалительная терапия, закрытие перфорации при её наличии. Тактика подбирается индивидуально в зависимости от формы заболевания, стадии и наличия осложнений.

Эндоскопическая гайморотомия сегодня вытеснила классическую операцию Колдуэлла-Люка. Эндоскоп вводят через нижний носовой ход, расширяют естественное соустье или формируют новое, проводят санацию пазухи под визуальным контролем. Восстановление после такой операции занимает 5–7 дней, рубцов на лице не остаётся. Открытый доступ применяют при обширных поражениях и невозможности эндоскопической санации.

При перфорации дна пазухи во время удаления зуба тактика зависит от размера дефекта и состояния пазухи. Маленькая перфорация (до 2 миллиметров) при здоровой пазухе закрывается самостоятельно под кровяным сгустком в лунке. Дефект 2–5 миллиметров требует наложения швов на десневой край лунки и контроля. Большие перфорации (более 5 миллиметров) и любые перфорации при воспалении в пазухе закрываются хирургически слизисто-надкостничным лоскутом.

Длительно существующий ороантральный свищ (более 2 недель) формирует выстилку из эпителия и самостоятельно не закрывается. Такой свищ требует обязательной хирургической пластики. Параллельно проводят санацию пазухи: пока в синусе сохраняется воспаление, любая пластика обречена на неудачу. Сначала лечат гайморит, затем закрывают соустье.

После завершения лечения и заживления тканей решают вопрос о замещении утраченного зуба. Имплантация проводится через 4–6 месяцев после восстановления. При недостаточной высоте кости в боковом отделе верхней челюсти показан синус-лифтинг (поднятие дна пазухи с подсадкой костного материала). Эта операция сегодня хорошо отработана и даёт стабильный результат.

Профилактика и прогноз

Профилактика одонтогенного гайморита проста и понятна: не запускать стоматологические заболевания. Поскольку синусит, это всегда осложнение нелеченого периодонтита, кисты или гранулёмы, регулярные визиты к стоматологу полностью устраняют риск. Жителям Москвы и других крупных городов с развитой сетью клиник в этом смысле проще: профилактический осмотр раз в полгода занимает 20–30 минут.

Особое значение имеет качественное эндодонтическое лечение при первичной обработке корневых каналов верхних моляров и премоляров. Применение апекс-локатора (электронного прибора измерения длины корневого канала) и операционного микроскопа снижает риск выведения пломбировочного материала за верхушку корня практически до нуля. Современные стандарты эндодонтии в клиниках Москвы давно включают эти технологии в обязательный протокол лечения.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Острый одонтогенный гайморит на катаральной стадии полностью излечивается за 2–3 недели без последствий. Гнойная стадия требует более длительного лечения (4–6 недель), но также имеет хорошие перспективы при адекватной терапии. Хронический одонтогенный гайморит труднее поддаётся лечению, но при устранении причинного зуба и санации пазухи стабильное улучшение достигается у 85–95 процентов пациентов.

Перфоративные соустья закрываются хирургическим путём успешно в 90–95 процентов случаев. Современные техники пластики с применением соединительнотканных лоскутов, биорезорбируемых мембран и обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP) дают высокий процент приживления. После заживления тканей пациент возвращается к нормальной жизни и при желании проходит процедуры имплантации для восстановления утраченных зубов.

Список литературы

Вопросы и ответы