Одонтогенные инфекции

Одонтогенная инфекция это инфекционное поражение тканей лица и шеи, очагом которого служит больной зуб или окружающие его ткани. Источником становятся кариес, пульпит, периодонтит, киста, перикоронарит и другие воспалительные процессы в полости рта.

Запущенная одонтогенная инфекция выходит за пределы зуба и распространяется на надкостницу, кость челюсти, мягкие ткани лица, лимфоузлы и придаточные пазухи носа. По данным челюстно-лицевой хирургии, на долю одонтогенных процессов приходится до 70% острых воспалительных заболеваний лица и шеи. Частота госпитализаций по этой причине растёт каждый год, особенно у пациентов с диабетом, иммунодефицитом и хронической патологией ЛОР-органов. Раннее обращение к стоматологу прекращает процесс на стадии больного зуба и предотвращает развитие осложнений.

В сети клиник НоваДент диагностикой и лечением одонтогенных инфекций занимаются стоматологи-терапевты, хирурги, имплантологи и челюстно-лицевые хирурги. На приёме врач определяет источник воспаления, оценивает распространённость процесса и подбирает тактику: эндодонтическое лечение зуба, вскрытие гнойного очага, удаление зуба или направление в стационар при тяжёлой форме. В этой статье разбираем виды одонтогенных инфекций, их симптомы, методы диагностики и принципы лечения.

Что такое одонтогенная инфекция

Одонтогенная инфекция начинается внутри зуба или вокруг него. Бактерии проникают через кариозную полость, трещину эмали, открытый канал корня или повреждённую слизистую десны. Сначала воспаление ограничено пульпой или периодонтом. При отсутствии лечения микробы выходят за пределы зуба через костные канальцы, лимфатические и кровеносные сосуды. Так формируется вторичный очаг, который и называют одонтогенной инфекцией.

Микрофлора одонтогенных очагов смешанная. В образцах гноя выделяют стрептококков, стафилококков, фузобактерий, бактероидов и актиномицетов. До 85% флоры составляют облигатные анаэробы, которые активно размножаются в условиях без кислорода. Сочетание разных микроорганизмов объясняет тяжесть течения и сопротивление одной группе антибиотиков. Поэтому лечение требует комбинированного подхода: устранение очага в зубе плюс системная антибактериальная терапия.

Распространение инфекции идёт по предсказуемым анатомическим путям. От верхушки корня верхнего зуба процесс уходит в верхнечелюстную пазуху или через надкостницу под кожу щеки. От нижнего зуба воспаление спускается под язык, в подчелюстную область, по фасциям шеи. У части пациентов гнойный процесс достигает средостения, оболочек мозга или пещеристого синуса. Такие осложнения редки, но представляют реальную угрозу для жизни.

Причины и факторы риска

Главная причина одонтогенной инфекции это нелеченый или плохо вылеченный зуб. Кариес медленно разрушает эмаль и дентин, доходит до пульпы и вызывает воспаление сосудисто-нервного пучка. Если человек не приходит к врачу, пульпа гибнет, инфекция уходит в канал и через верхушку корня в окружающую кость. С этого момента речь идёт уже не о больном зубе, а об одонтогенном очаге.

Вторая частая причина это перикоронарит. Так называют воспаление десны над прорезывающимся зубом мудрости. Между лоскутом десны и коронкой зуба скапливаются остатки пищи и бактерии. Возникает гнойный карман, который не очищается щёткой. Перикоронарит часто переходит в периостит и подчелюстную флегмону. В сети НоваДент при таком развитии событий обсуждают удаление зуба мудрости, а при ретенции удаление ретинированного зуба.

К одонтогенным процессам относят и воспаления, возникшие после стоматологических вмешательств. Сложное удаление, перфорация дна верхнечелюстной пазухи, выведение пломбировочного материала за верхушку корня, нарушение протокола имплантации все эти ситуации создают входные ворота для инфекции. По данным научных публикаций, перфоративные формы одонтогенных синуситов составляют до 45% всех гнойных гайморитов одонтогенного происхождения.

Часть пациентов имеет сопутствующие состояния, которые ослабляют защитные силы организма и ускоряют развитие инфекции. На приёме врач уточняет анамнез: какие хронические заболевания есть у пациента, какие лекарства он принимает, переносил ли в последний месяц острые инфекции, простуды, операции. Это влияет на выбор тактики лечения и сроки наблюдения.

Группы повышенного риска

К факторам, которые провоцируют обострение хронического очага, относят переохлаждение, стресс, перенесённое ОРВИ, физическое истощение. Часто пациент годами живёт с гранулёмой у корня зуба и не подозревает о ней. Болезнь даёт о себе знать в момент, когда защитные силы снижаются. Поэтому профилактический осмотр у стоматолога раз в полгода важен независимо от наличия жалоб.

Виды одонтогенных инфекций
и симптомы

Одонтогенные инфекции делят по тому, какая ткань вовлечена в воспалительный процесс. От локализации очага зависят симптомы, выбор тактики лечения и риски осложнений. Ниже разбираем основные формы, с которыми сталкиваются хирурги-стоматологи.

Одонтогенный периостит

Периостит это воспаление надкостницы. В быту его называют флюсом. Гной из верхушки корня прорывается под надкостницу и образует субпериостальный абсцесс. У пациента появляется отёк щеки, губы или подглазничной области в зависимости от того, какой зуб стал источником инфекции. Боль пульсирующая, отдаёт в висок, ухо или глазницу. Температура поднимается до 37,5-38,5°C. Открывание рта болезненное.

На периостит приходится около 7% всех обращений в стоматологические поликлиники и до 23% всех госпитализаций челюстно-лицевого профиля. Лечение в большинстве случаев хирургическое: вскрытие гнойника через разрез слизистой и дренирование. Параллельно решают судьбу причинного зуба. Консервативное лечение каналов помогает сохранить зуб при лечении флюса зуба на ранней стадии. В НоваДент при обострениях назначают лечение пульпита или лечение периодонтита в зависимости от первичного процесса.

Одонтогенный остеомиелит

Остеомиелит это гнойное воспаление костного мозга и кортикальной пластинки челюсти. Заболевание тяжелее периостита: гнойный процесс охватывает костную ткань и вызывает её омертвение. Чаще болеют мужчины до 40 лет. Температура достигает 39-40°C, пациент жалуется на разлитую боль в челюсти, отдающую в висок. Лицо асимметрично, отёк выражен, кожа над припухлостью горячая. Зубы, расположенные в зоне поражения, становятся подвижными, появляется гной из десневых карманов.

При остеомиелите возникает симптом Венсана: онемение нижней губы и подбородка из-за сдавления нижнечелюстного нерва. Этот признак отличает остеомиелит от обычного периостита. Лечение проходит в стационаре. Хирург удаляет причинный зуб, вскрывает костные очаги, при хроническом течении удаляет омертвевшие фрагменты кости (секвестрэктомия). Полное восстановление занимает от 2 до 6 месяцев.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области

Абсцесс это ограниченное гнойное скопление в тканях. Он окружён капсулой и не выходит за её пределы. Флегмона это разлитое гнойное воспаление, которое распространяется по клетчаточным пространствам без чётких границ. Флегмоны опаснее абсцессов: гной свободно перемещается по фасциальным щелям лица и шеи. Локализация зависит от того, какой зуб послужил источником: моляры верхней челюсти дают флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок, нижние моляры подъязычной и подчелюстной областей.

Микрофлора одонтогенных флегмон смешанная. По данным клинических исследований, облигатные анаэробы выделяют в 85-96% посевов. Анаэробно-аэробные ассоциации обычно состоят из 3-4 видов микроорганизмов. Это объясняет тяжесть клинического течения и необходимость комбинированной антибиотикотерапии. Симптомы выражены: высокая температура, озноб, выраженная асимметрия лица, ограничение открывания рта, нарушение глотания и речи. Без хирургического вскрытия и дренирования прогноз плохой.

Одонтогенный лимфаденит

Лимфаденит это воспаление лимфатического узла, в который попадают бактерии или продукты их распада. От зубов лимфа оттекает в подчелюстные, шейные и заушные лимфоузлы. При одонтогенной инфекции эти узлы увеличиваются, становятся болезненными при пальпации, иногда нагнаиваются. Воспаление иногда остаётся серозным и проходит за 5-7 дней при ликвидации первичного очага. Гнойный лимфаденит требует вскрытия и дренирования.

У детей и подростков лимфаденит часто становится первым проявлением скрытого одонтогенного очага. Родители замечают шишку под нижней челюстью или на шее ребёнка и обращаются к педиатру. После осмотра выясняется, что причина в больном молочном или постоянном зубе. Лечение начинают со стороны зуба: лечение пульпита у детей или удаление молочных зубов, если зуб не удаётся сохранить. После этого лимфоузел приходит в норму за 2-3 недели.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит

Корни верхних моляров и второго премоляра анатомически близки к дну верхнечелюстной пазухи. У части пациентов корни выступают в просвет пазухи, отделяясь от неё только тонкой мембраной Шнайдера. Воспаление от верхушки корня переходит на слизистую пазухи, развивается одонтогенный гайморит. По современным данным, на одонтогенные формы приходится до 75% всех хронических односторонних поражений верхнечелюстных пазух.

Симптомы: одностороння заложенность носа, гнойные выделения с неприятным запахом, тяжесть в проекции пазухи, боль при наклоне головы. У пациента нарушается обоняние. На рентгене видны затемнение пазухи и причинный зуб с разрежением кости у верхушки корня. Лечение требует совместной работы стоматолога и ЛОР-врача. Сначала устраняют одонтогенный очаг (лечение зуба или удаление), затем санируют пазуху эндоскопически или через гайморотомию. Компьютерная томография зубов в таких случаях обязательна для оценки состояния пазухи и положения корней.

Кисты и гранулёмы

Кисты и гранулёмы это варианты хронической одонтогенной инфекции. Воспаление у верхушки корня приобретает вялое течение, организм отграничивает очаг капсулой из соединительной ткани. Внутри образуется полость с жидким содержимым (киста) или плотная грануляционная ткань (гранулёма). Долгие годы такие очаги протекают бессимптомно. Их находят случайно на рентгене или КТ при подготовке к ортодонтическому лечению, имплантации или протезированию.

Опасность хронических очагов в том, что в любой момент они могут обостриться. Триггером становится переохлаждение, ОРВИ, стресс. Тогда киста превращается в абсцесс, появляются боль, отёк, температура. Профилактическая санация хронических очагов это важная часть подготовки к плановой имплантации или ортодонтии. В НоваДент проводят лечение кисты зуба и лечение гранулёмы зуба с применением микроскопа и современных эндодонтических инструментов.

Сравнение основных форм одонтогенных инфекций

Осложнения и риски

Одонтогенная инфекция опасна тем, что развивается рядом с жизненно важными структурами: головным мозгом, средостением, крупными сосудами и нервами. Гнойный процесс с верхней челюсти поднимается к глазнице и пещеристому синусу, с нижней спускается по фасциям шеи в средостение. Эти осложнения встречаются редко, но летальность при них достигает 20-30% даже при современном лечении.

Чаще приходится сталкиваться с менее тяжёлыми, но всё же неприятными последствиями. Хронический одонтогенный очаг ведёт к постоянной интоксикации организма. У пациента ухудшается общее самочувствие, чаще возникают простуды, обостряются хронические заболевания почек, сердца, суставов. Поэтому стоматологическая санация входит в список рекомендаций при ревматизме, эндокардите и подготовке к плановым операциям на сердце.

Важно: при сильной нарастающей боли, отёке, затруднённом дыхании, глотании, открывании рта вызывайте скорую помощь. Это признаки распространения гнойного процесса. Промедление в таких случаях опасно.

Возможные осложнения одонтогенных инфекций

Отдельная категория осложнений связана с беременностью. По данным научных публикаций, наличие хронических одонтогенных очагов у будущих мам повышает риск преждевременных родов, низкой массы тела ребёнка при рождении и токсикоза. Поэтому санация полости рта рекомендована до беременности или в безопасный период (второй триместр) при лечении зубов при беременности.

Диагностика

Диагностика одонтогенной инфекции начинается с приёма у стоматолога-хирурга. Врач задаёт вопросы о начале заболевания, осматривает полость рта, оценивает состояние зубов и мягких тканей. На этом этапе определяется причинный зуб, степень распространения процесса и общее состояние пациента. От качества первичной диагностики зависит выбор тактики: лечить амбулаторно или направить в стационар.

Дальше подключаются дополнительные методы. Часть из них стандартные и применяются почти во всех случаях. Другие назначают при подозрении на осложнения или сопутствующую патологию. Полная диагностическая программа занимает один-два визита и в большинстве случаев укладывается в один день.

Этапы обследования

На амбулаторном этапе достаточно осмотра, прицельного снимка и анализа крови. При гнойных формах с распространением процесса необходима КТ. УЗИ подчелюстной области помогает оценить состояние лимфоузлов и слюнных желёз, отличить флегмону от лимфаденита. При перфорации дна верхнечелюстной пазухи делают эндоскопию полости носа и пазухи.

Дифференциальная диагностика отделяет одонтогенную инфекцию от других похожих состояний. Острый периостит отличают от обострения периодонтита по тому, что отёк и боль выходят за пределы лунки зуба и охватывают соседние ткани. Остеомиелит от периостита отличают по двустороннему поражению альвеолярного отростка и симптому Венсана. Лимфаденит от слюннокаменной болезни и сиаладенита по локализации боли и связи с приёмом пищи.

«При одонтогенных инфекциях нельзя ограничиваться визуальным осмотром. Часто причинный зуб выглядит почти нормально, а основной очаг находится у верхушки корня. Без рентгена или КТ диагноз поставить нельзя. КТ помогает увидеть процесс в трёх плоскостях и оценить риски распространения на пазуху или нижнечелюстной нерв».

Лечение одонтогенных инфекций

Лечение одонтогенной инфекции строится на двух принципах: ликвидировать первичный очаг и обеспечить отток гноя. Все остальные мероприятия (антибиотики, обезболивание, дезинтоксикация) дополняют эти два этапа. Без устранения причинного зуба или санации каналов антибиотики дают временный эффект, и воспаление возвращается. Поэтому первое, что делает хирург, разбирается с зубом-источником.

Тактика зависит от формы инфекции, состояния зуба и общего состояния пациента. Если зуб разрушен на 80% и более или причинный зуб уже не подлежит восстановлению, его удаляют. При сохранённой коронке и проходимых каналах проводят эндодонтическое лечение: вскрывают полость зуба, очищают каналы, дают отток гноя через корень. Параллельно при необходимости делают разрез десны и устанавливают дренаж.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при одонтогенной инфекции это срочная процедура. При периостите хирург делает разрез по переходной складке слизистой длиной 1-2 см, эвакуирует гной, ставит резиновый дренаж. После анестезии манипуляция занимает 10-15 минут. На вторые сутки дренаж удаляют, заживление длится 5-7 дней. При остеомиелите объём вмешательства больше: удаляют причинный зуб, рассекают надкостницу, иссекают участки омертвевшей кости.

При флегмонах и абсцессах разрез делают непосредственно в зоне гнойного скопления. Хирург учитывает анатомию лица, ход ветвей лицевого нерва, расположение слюнных протоков. Гной берут на бактериологический посев. Полость промывают антисептиками, ставят дренаж. В зависимости от тяжести состояния пациента либо отпускают домой с назначениями, либо госпитализируют. При флегмонах нескольких пространств госпитализация обязательна.

Зубосохраняющие операции применяют, когда коронка зуба здорова, а очаг ограничен верхушкой корня. Зубосохраняющие операции в НоваДент включают резекцию верхушки корня, цистэктомию, ампутацию корня. После такой операции зуб остаётся в челюсти и продолжает выполнять свою функцию. Резекция верхушки корня занимает 30-40 минут, реабилитация длится 7-10 дней.

Консервативное лечение и эндодонтия

Консервативное лечение применяют на ранних стадиях процесса, когда нет распространённого гнойного воспаления. Основная задача очистить каналы корня от инфицированных тканей и герметично запломбировать их. Современная эндодонтия проводится под микроскопом, с никель-титановыми файлами и активной ирригацией каналов. Это повышает качество чистки каналов и снижает риск рецидива.

При гранулёмах и небольших кистах у верхушки корня лечение проводят в 2-3 визита. Сначала вскрывают полость зуба, дают отток воспалительному экссудату. Между визитами в каналы помещают временную пасту с гидроксидом кальция, которая обладает антимикробным действием. Через 2-3 недели каналы повторно очищают и пломбируют гуттаперчей с силером. Контрольный снимок делают через 6 и 12 месяцев. Лечение даёт результат в 80-90% случаев. При неудаче переходят к зубосохраняющей операции или удалению.

Антибактериальная терапия

Антибиотики назначают не всем пациентам с одонтогенным воспалением. При локальных формах после качественной хирургической обработки достаточно местного лечения. Системную антибактериальную терапию назначают при распространённом процессе, высокой температуре, признаках интоксикации, у пациентов из группы риска (диабет, иммунодефицит). Препарат выбирают эмпирически с учётом смешанной анаэробно-аэробной флоры.

Стандартная схема включает защищённые пенициллины (амоксициллин с клавулановой кислотой) или комбинацию амоксициллина с метронидазолом. При непереносимости пенициллинов применяют клиндамицин или линкомицин. Курс длится 5-10 дней в зависимости от тяжести процесса. После получения результатов посева лечение корректируют. Принимать антибиотики самостоятельно по интернет-советам опасно: неправильный выбор препарата ускоряет развитие устойчивости бактерий и затягивает лечение.

Внимание: греть больной зуб, прикладывать тёплые компрессы, полоскать рот горячим запрещено. Тепло ускоряет распространение гнойного процесса. До приёма у врача можно прикладывать холод (через ткань) и принимать обезболивающие в обычных дозах.

Сравнение тактик при разных формах

После основного лечения важна реабилитация. Пациенту назначают щадящую диету, тёплое (не горячее) питьё, антисептические полоскания. Контрольный осмотр через 3-5 дней оценивает заживление раны и состояние общего здоровья. При восстановлении целостности зубного ряда после удаления возможна имплантация зубов через 3-6 месяцев или протезирование на оставшихся зубах. Анестезия при всех вмешательствах подбирается индивидуально с учётом аллергоанамнеза.

Профилактика

Большинство одонтогенных инфекций развивается из вовремя не вылеченного кариеса. Поэтому главная профилактика регулярное посещение стоматолога. Раз в 6 месяцев врач осматривает зубы, проверяет состояние пломб, оценивает дёсны, при необходимости назначает рентген или КТ. Маленький кариес лечат за 30-40 минут, в то время как глубокий кариес или пульпит требуют нескольких визитов и стоят дороже.

Профессиональная гигиена полости рта дополняет домашнюю чистку. Стоматолог-гигиенист удаляет зубной налёт и камень, до которого не достаёт щётка. Это снижает количество бактерий в полости рта и предотвращает воспаление дёсен. Процедура занимает 40-60 минут и проводится один-два раза в год в зависимости от индивидуальных особенностей. После гигиены врач даёт рекомендации по подбору щётки, пасты, ёршиков и нити.

Что снижает риск одонтогенной инфекции

Дополнительные профилактические меры рекомендованы пациентам из группы риска. При диабете нужен контроль гликированного гемоглобина, при иммунодефицитах ежеквартальный осмотр у стоматолога. Перед плановыми операциями на сердце, суставах, химиотерапией кардиохирурги и онкологи направляют пациента на санацию полости рта. Удаление сомнительных зубов и лечение хронических очагов снижает риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Для детей профилактика начинается с правильной гигиены первых зубов. Родители чистят зубы малышам силиконовой щёточкой с момента прорезывания. После 2 лет ребёнок учится чистить зубы сам под контролем взрослых. Раз в полгода детский стоматолог проводит осмотр и при необходимости назначает герметизацию фиссур, фторирование, ремотерапию. Регулярная профилактика снижает заболеваемость кариесом у детей в 2-3 раза.

Когда обращаться к врачу

К стоматологу-хирургу нужно идти при появлении любых признаков воспаления в полости рта. Чем раньше начато лечение, тем легче и дешевле оно проходит. Маленький периостит купируется за 5-7 дней, развившаяся флегмона требует госпитализации и месячного восстановления. Между этими двумя сценариями обычно проходит 2-5 дней. Это окно, в которое нужно успеть к врачу.

Срочные признаки одонтогенной инфекции

При появлении одного или нескольких симптомов записывайтесь на приём в день обращения. В сети НоваДент дежурный хирург принимает в режиме срочной помощи. На приёме врач определит причинный зуб, оценит распространённость процесса, при необходимости проведёт неотложное вмешательство. При тяжёлых формах подготовит документы для госпитализации в стационар челюстно-лицевой хирургии.

Если у вас на коже шеи появилась плотная болезненная припухлость, нарастает затруднение глотания или дыхания, кожа стала красной и горячей вызывайте скорую помощь. Это признаки распространения гнойного процесса на клетчаточные пространства шеи. Промедление опасно: гной может спуститься в средостение или вызвать сепсис.

Список литературы

Часто задаваемые вопросы