Одонтогенная флегмона

… просмотров

Изменено 05.05.2026

Одонтогенная флегмона. Это острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей челюстно-лицевой области, причиной которого служит инфекция от больного зуба. В отличие от абсцесса, гнойное расплавление при флегмоне не имеет чётких границ. Гной распространяется по клетчаточным пространствам быстро, и состояние пациента ухудшается за часы.

Заболевание относится к ургентной хирургической патологии. Лечение проводят в стационаре, и оно всегда включает хирургическое вскрытие очага. Промедление с обращением за помощью угрожает жизни. В этой статье разберём, как формируется флегмона, какие зубы чаще становятся причиной, как отличить её от других гнойных процессов лица и почему ранняя стоматологическая помощь спасает жизни.

Что такое флегмона и чем отличается от абсцесса

Флегмона. Это разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки, межмышечных и межфасциальных пространств. Главное отличие от абсцесса состоит в отсутствии плотной капсулы вокруг гнойного очага. Гной свободно распространяется по рыхлой клетчатке, проникая в соседние области. Поэтому флегмона лица представляет реальную опасность для жизни.

Слово «одонтогенная» указывает на источник инфекции. Бактерии попадают в клетчатку из больного зуба или окружающих его тканей. По данным челюстно-лицевых хирургов Самарского медуниверситета, на долю одонтогенных флегмон приходится 60-70% всех гнойных воспалений лица и шеи. В преобладающем большинстве наблюдений причинный зуб располагался на нижней челюсти.

Признак	Абсцесс	Флегмона
Границы	Чёткие, отграничен капсулой	Разлитой процесс без границ
Скорость распространения	Локализован в одной области	Захватывает несколько пространств
Общее состояние	Удовлетворительное	Тяжёлое, выраженная интоксикация
Температура тела	37,5-38 °C	39-40 °C, ознобы
Угроза для жизни	Низкая при адекватном лечении	Высокая, требует стационара
Тактика	Вскрытие, дренирование	Срочная операция в стационаре

Любая флегмона лица. Это всегда госпитализация в челюстно-лицевое отделение и операция в течение нескольких часов. Самостоятельное лечение и народные методы исключены.

Причины и факторы риска

Источник инфекции при одонтогенной флегмоне всегда конкретен. Это либо разрушенный зуб с гангренозной пульпой, либо хронический очаг у верхушки корня, либо нагноившаяся киста. Гной находит выход в окружающую кость, преодолевает компактную пластинку челюсти и проникает в мягкие ткани.

Запущенный кариес

Длительно нелеченный кариес доходит до пульпы и провоцирует её воспаление. Подробнее в разделе лечение глубокого кариеса.

Острый и хронический пульпит

Воспаление нерва зуба без своевременного лечения переходит в периодонтит. См. раздел лечение пульпита зуба.

Обострение периодонтита

Хронический очаг у верхушки корня вспыхивает на фоне переохлаждения или стресса. Подробнее: лечение периодонтита.

Нагноение кисты или гранулёмы

Длительно существующее новообразование у корня воспаляется и прорывается в мягкие ткани. Подробнее в разделах киста зуба, лечение и удаление и лечение гранулёмы зуба.

Осложнённое прорезывание зубов мудрости

Перикоронит, ретенция, дистопия восьмёрок. Часто требуется удаление зуба мудрости или удаление ретинированного зуба.

Нелеченный периостит (флюс)

Воспаление надкостницы. При отсутствии лечения переходит в флегмону за 1-3 суток. Подробнее: лечение флюса зуба (периостит).

Микробный пейзаж флегмоны неоднороден. Современные исследования показывают, что в 80-90% случаев из гнойного очага высевают смешанную аэробно-анаэробную флору. Чаще всего находят стрептококки, стафилококки, фузобактерии, бактероиды и пептострептококки. Именно поэтому стандартная антибиотикотерапия включает препараты широкого спектра действия с активностью против анаэробов.

Факторы, повышающие риск

Не у всех пациентов с запущенным зубом развивается флегмона. Заболевание чаще возникает у людей с ослабленным иммунитетом или сопутствующими патологиями. Около 40% больных флегмонами шеи поступают с сопутствующей патологией: сахарным диабетом, патологией сердечно-сосудистой системы, печени, почек.

Сахарный диабет с плохим контролем глюкозы
Хронические заболевания сердца и почек
Иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция
Длительный приём кортикостероидов или иммуносупрессоров
Бесконтрольный приём антибиотиков в анамнезе
Курение и злоупотребление алкоголем
Истощение, авитаминоз
Откладывание визита к стоматологу при острой зубной боли

Локализация и пути распространения инфекции

Челюстно-лицевая область разделена на клетчаточные пространства. Между ними проходят сосуды, нервы и протоки слюнных желёз. Гной из очага у корня зуба прокладывает себе путь именно по этим пространствам. Зная анатомию, хирург предсказывает, куда распространится воспаление при поражении конкретного зуба.

Локализация флегмоны	Причинные зубы	Особенности
Подчелюстной области	Нижние моляры и премоляры	Самая частая локализация. Отёк под нижней челюстью.
Дна полости рта	Нижние моляры, в том числе восьмые	Угрожает дыхательным путям. Ангина Людвига.
Окологлоточная	Нижние моляры	Боль при глотании, тризм. Риск асфиксии.
Подвисочной ямки	Верхние моляры	Глубокая локализация, скудная клиника снаружи.
Орбиты	Верхние моляры и премоляры	Угрожает зрению и развитием менингита.
Щёчной области	Верхние и нижние моляры	Выраженный отёк щеки, асимметрия лица.

Флегмона дна полости рта заслуживает отдельного упоминания. При этой форме гной заполняет пространство между языком, дном полости рта и шеей. Язык приподнимается, нарушается глотание и дыхание. Без срочной операции пациент задыхается. Эта форма исторически носит название «ангина Людвига» по фамилии немецкого хирурга, описавшего её в 1836 году.

Важно. Если на фоне зубной боли появилось затруднение дыхания, не получается широко открыть рот, нарушено глотание или произошёл подъём температуры до 39 °C. Срочно вызывайте скорую помощь, не пытайтесь добраться до стоматологии своим ходом.

Симптомы и стадии заболевания

Флегмона развивается стремительно. От первых проявлений до тяжёлого состояния обычно проходит 1-3 суток. Реже болезнь имеет стёртое начало, особенно у пациентов с диабетом или на фоне приёма антибиотиков. Стёртая форма опаснее, потому что пациент недооценивает тяжесть состояния и обращается за помощью поздно.

Продромальный период
Длится несколько часов. Слабость, головная боль, разбитость, повышение температуры до 37,5-38 °C. Болит причинный зуб. Этот этап пациенты часто принимают за ОРВИ.

Стадия инфильтрации
Появляется плотный болезненный отёк в области причинного зуба. Кожа над отёком натянутая, гиперемированная, горячая. Температура 38-39 °C. Симптом флюктуации (зыбление гноя при пальпации) пока отсутствует.

Стадия гнойного расплавления
Внутри инфильтрата формируется гной. Появляется флюктуация. Температура 39-40 °C, ознобы, выраженная интоксикация. Лицо асимметрично, кожа лоснится.

Распространение процесса
Гной прорывается в соседние клетчаточные пространства. Появляется тризм (невозможность открыть рот), нарушения глотания и дыхания, признаки сепсиса.

Клиническая картина флегмоны зависит от глубины расположения очага. При поверхностной форме внешние признаки выражены ярко: отёк, гиперемия, горячая натянутая кожа, болезненность при касании. При глубокой флегмоне (например, окологлоточной или подвисочной) внешний осмотр почти ничего не показывает, а на первый план выступают общие симптомы интоксикации и нарушение функций.

Местные жалобы пациентов с одонтогенной флегмоной включают сильную пульсирующую боль в области поражения, отёк и асимметрию лица, повышенное слюноотделение, неприятный гнилостный запах изо рта, ограничение открывания рта, болезненность при глотании. Общие симптомы. Это лихорадка с ознобами, выраженная слабость, головная боль, тошнота, тахикардия, снижение артериального давления при тяжёлом течении.

Диагностика

Диагноз челюстно-лицевой хирург ставит на основании осмотра и анамнеза. Главная задача. Это найти источник инфекции и определить границы распространения гноя. От этого зависит объём операции. Полная стоматологическая точная диагностика при флегмоне сочетает клинический осмотр с лабораторными и инструментальными методами.

Сбор анамнеза

Когда заболел зуб, обращался ли к стоматологу, есть ли сопутствующие заболевания, принимал ли антибиотики. Эта информация определяет тактику.

Внешний осмотр

Хирург оценивает асимметрию лица, цвет и температуру кожи, наличие плотного инфильтрата и симптома флюктуации.

Осмотр полости рта

Определяется причинный зуб, состояние слизистой, степень открывания рта, наличие отёчности по переходной складке.

Анализ крови

Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка. Выраженность отклонений отражает тяжесть процесса.

Рентген и КТ

Показывают состояние причинного зуба и окружающей кости. КТ выявляет глубокие гнойные затёки, которые не видны при осмотре.

Диагностическая пункция

При сомнениях в диагнозе хирург берёт содержимое инфильтрата иглой. Получение гноя подтверждает флегмону. Содержимое отправляют на посев.

Дифференциальная диагностика проводится с абсцессами, рожистым воспалением, специфическими инфекциями (туберкулёзный лимфаденит, актиномикоз), новообразованиями. Для глубоких флегмон ключевую роль играет компьютерная томография. Она позволяет за минуты получить полную картину распространения гноя по клетчаточным пространствам и спланировать операционный доступ.

Лечение одонтогенной флегмоны

Лечение одонтогенной флегмоны проводят в стационаре. Поликлиника справляется с абсцессом или периоститом, но не с разлитым гнойным процессом. Тактика зависит от стадии. На стадии инфильтрации, до появления флюктуации, в редких случаях применяется консервативный подход. После формирования гноя операция обязательна.

Хирургическое вскрытие

Операция включает три обязательных этапа. Первый. Вскрытие гнойника широким разрезом по линиям естественных кожных складок. Второй. Тщательная ревизия клетчаточных пространств с разделением гнойных затёков. Третий. Установка дренажей для оттока гноя и промывания раны антисептиками. Дренажи остаются в ране 3-7 дней до прекращения отделяемого.

Параллельно с вскрытием флегмоны устраняют источник инфекции. Причинный зуб обычно удаляют, потому что сохранять зуб на фоне разлитого гнойного процесса нецелесообразно. После заживления решается вопрос о замещении дефекта. Подробнее в разделе удаление зуба или, при необходимости извлечения только корня, в разделе удаление корня зуба.

Антибактериальная терапия

Антибиотики назначают сразу после поступления, не дожидаясь результатов посева. Стартовая схема включает препараты широкого спектра с активностью против анаэробной флоры. Чаще всего применяют комбинации цефалоспоринов с метронидазолом или защищённые пенициллины. После получения результатов бактериологического исследования терапию корректируют под выявленного возбудителя.

Дезинтоксикационная терапия

Бактерии при гибели выделяют эндотоксины, которые поражают сердце, печень, почки. Внутривенное введение солевых растворов и глюкозы выводит токсины с мочой и снижает нагрузку на органы. В тяжёлых случаях применяют экстракорпоральные методы: плазмаферез, гемосорбцию.

Десенсибилизирующая и иммунокорригирующая терапия

Сильный иммунный ответ на бактериальные токсины приводит к аллергическим реакциям. Антигистаминные препараты снижают этот риск. При иммунодефиците используют иммуноглобулины. Пациентам с диабетом одновременно корректируют уровень глюкозы крови, потому что декомпенсация диабета ухудшает заживление.

✓

Хирургическое вскрытие в первые часы поступления. Промедление недопустимо.

✓

Удаление причинного зуба для устранения источника инфекции

✓

Активное дренирование с промыванием антисептиками 2-3 раза в сутки

✓

Антибиотики широкого спектра внутривенно с момента поступления

✓

Контроль показателей крови каждые 1-2 дня для оценки динамики

Длительность стационарного лечения зависит от распространённости процесса. Локализованная флегмона одного клетчаточного пространства лечится 7-10 дней. Распространённая флегмона с поражением нескольких пространств требует 2-3 недель пребывания в стационаре. После выписки пациент наблюдается у челюстно-лицевого хирурга и стоматолога ещё 1-2 месяца до полного заживления раны.

Возможные осложнения

Главная опасность одонтогенной флегмоны. Это близость к жизненно важным структурам. Гной из челюстно-лицевой области распространяется в шею, средостение, головной мозг. Скорость развития осложнений измеряется часами. Поэтому промедление с госпитализацией опасно для жизни.

Медиастинит

Гной из шеи распространяется в средостение. Летальность достигает 40-50%. Развивается у 11-12% пациентов с флегмонами шеи.

Сепсис

Бактерии и токсины попадают в кровоток, поражаются все органы. Требует интенсивной терапии в реанимации.

Тромбоз кавернозного синуса

Инфекция от верхних зубов через лицевые вены поднимается в полость черепа. Прогноз тяжёлый.

Менингит и абсцесс мозга

Воспаление оболочек или вещества мозга. Развивается при флегмонах верхней челюсти и орбиты.

Асфиксия

Отёк дна полости рта и шеи перекрывает дыхательные пути. Состояние требует немедленной трахеостомии.

Септический шок

Резкое падение давления на фоне массивного выброса токсинов в кровь. Без реанимационной помощи. Летальный исход.

Отдельная группа последствий связана с восстановлением после операции. После вскрытия большой флегмоны на лице остаётся послеоперационный рубец. У части пациентов развивается контрактура жевательных мышц с ограничением открывания рта, требующая физиотерапии и реабилитации в течение нескольких месяцев.

Прогноз и профилактика

Прогноз при одонтогенной флегмоне зависит от трёх факторов. Это срок обращения за помощью, распространённость процесса и наличие сопутствующих заболеваний. При раннем поступлении в стационар (до 24 часов от начала острых симптомов) и локализованной форме выздоровление наступает у 95-98% пациентов. При позднем обращении и распространении процесса на средостение летальность достигает 25%.

Профилактика флегмон. Это банальная регулярная стоматологическая помощь. Любое запущенное заболевание зубов или десен потенциально приводит к гнойному осложнению. Раз в 6 месяцев посещайте стоматолога для контроля состояния полости рта в рамках профилактического осмотра. Своевременное лечение кариеса в десятки раз дешевле, чем лечение флегмоны.

Не игнорируйте зубную боль
Обратитесь к стоматологу в течение 1-2 дней, даже если боль утихла. Утихнувшая боль на фоне разрушенного зуба. Это сигнал перехода в гнойную стадию.

Лечите кариес и пульпит вовремя
Чем раньше выявлена проблема, тем проще лечение. Глубокий кариес обходится дороже поверхностного, пульпит дороже глубокого кариеса, флегмона дороже всего.

Не откладывайте удаление безнадёжных зубов
Если стоматолог рекомендует удалить зуб, у него есть основания. Сохранение разрушенного зуба ради «целостности» рта подвергает риску всю челюстно-лицевую область.

Контролируйте сопутствующие заболевания
Компенсированный диабет, нормальный иммунный статус, отказ от курения снижают риск гнойных осложнений в разы.

Не занимайтесь самолечением антибиотиками
Курсы без назначения врача снижают чувствительность бактерий и приводят к развитию устойчивых форм. При флегмоне такие микроорганизмы лечатся труднее.

Особое внимание уделяйте состоянию зубов мудрости. Перикоронит. Воспаление десны вокруг прорезывающейся восьмёрки. Это частая причина флегмон у молодых пациентов. Если зуб мудрости прорезается с осложнениями, проконсультируйтесь с хирургом по поводу планового удаления. Подробнее в разделе удаление зуба мудрости.

Список литературы

Крамарь О.Г., Сидорук А.В., Крамарь Л.В. Микрофлора одонтогенных флегмон // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2004. № 12. С. 38-40. [CyberLeninka]
Колесников А.В., Кирсанова И.В., Гришина Т.Д. Клинический случай одонтогенной флегмоны орбиты // Вестник ОХиТА. 2021. № 3 (04). С. 31-35. [CyberLeninka]
Гильц И.Р., Закишева С.М., Токбергенова А.Т., Бирмуханова А.У., Тулкумбаев А.Р. Роль аэробных микроорганизмов в развитии одонтогенных флегмон // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. 2017. № 4-6. С. 35-37. [CyberLeninka]
Флейшер Г.М. Лечение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области // Academy. 2017. № 5 (20). С. 92-95. [CyberLeninka]
Гуленко О.В., Новикова И.С., Вартанян С.А., Гербова Т.В., Парамонова О.А., Уварова А.Г., Шафранова С.К., Гайворонская Т.В. Ретроспективный анализ распространенности одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области среди населения Краснодарского края // Международный научно-исследовательский журнал. 2023. № 4 (130). [CyberLeninka]
Кабанова А.А., Походенько-Чудакова И.О. Особенности клинических и этиологических характеристик у пациентов с одонтогенными флегмонами на современном этапе // Проблемы здоровья и экологии. 2010. № 3 (25). С. 78-83. [CyberLeninka]
Гудимов Б.С., Дугина Т.Н., Совершаева С.Л. Флегмоны шеи и торакальные инфекционные осложнения // Экология человека. 2010. № 7. С. 52-56. [CyberLeninka]
Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Селин В.Н., Захаров А.А. Современные аспекты лечения флегмон лица и шеи // Альманах клинической медицины. 2007. № 16. С. 92-94. [CyberLeninka]
Щенин А.В., Бежин А.И., Должиков А.А., Любых Е.Н. Обоснование применения модифицированного поднижнечелюстного доступа для вскрытия и дренирования одонтогенных флегмон дна полости рта // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2018. № 4. С. 53-58. [CyberLeninka]
Малахов А.С., Стручков Ю.В., Доценко Н.Я. Комплексное лечение флегмон шеи с первичным очагом инфекции в ЛОР-органах // Российская оториноларингология. 2014. № 3 (70). С. 73-77. [CyberLeninka]

Одонтогенная флегмона. Острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей лица, источником которого служит больной зуб. Лечение всегда стационарное и включает срочное хирургическое вскрытие, удаление причинного зуба и интенсивную антибиотикотерапию. Профилактика. Это регулярные осмотры у стоматолога и своевременное лечение кариеса, пульпита, периодонтита.

Часто задаваемые вопросы
о флегмоне челюстно-лицевой области

Флюс. Это бытовое название периостита, воспаления надкостницы. Гной локализован между костью и надкостницей и часто выходит через десну. Флегмона. Это разлитое воспаление мягких тканей за пределами челюсти. Флюс лечится в амбулатории, флегмона. Только в стационаре. Запущенный флюс за 1-3 суток переходит в флегмону.

Категорически нет. Флегмона. Это ургентная хирургическая патология. Без операции и внутривенных антибиотиков заболевание прогрессирует и угрожает жизни. Любые компрессы, полоскания, прогревания не остановят процесс, а тёплые компрессы ускорят распространение инфекции. При подозрении на флегмону немедленно обратитесь в челюстно-лицевое отделение или вызовите скорую помощь.

У большинства пациентов от первой острой боли до развёрнутой клиники флегмоны проходит 2-5 суток. У ослабленных пациентов или больных диабетом процесс развивается за сутки. Скорость зависит от вирулентности микрофлоры, иммунного статуса и наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому обращаться за помощью нужно при первых признаках обострения, не дожидаясь распространения отёка на лицо.

В большинстве случаев причинный зуб удаляют. Сохранять зуб на фоне разлитого гнойного процесса нецелесообразно: оставление источника инфекции угрожает рецидивом флегмоны. Решение об удалении хирург принимает индивидуально с учётом степени разрушения зуба, его положения и состояния пациента. После заживления раны обсуждается замещение дефекта имплантом или протезом.

Локализованная флегмона одного клетчаточного пространства лечится 7-10 дней. При поражении двух и более пространств срок госпитализации увеличивается до 14-21 дня. После выписки требуется ещё 3-6 недель амбулаторного наблюдения с перевязками и контрольными осмотрами челюстно-лицевого хирурга.

При вскрытии глубокой флегмоны на коже остаётся послеоперационный рубец. Хирург выполняет разрезы по линиям естественных кожных складок, чтобы рубцы были максимально незаметными. После заживления применяют силиконовые пластыри, противорубцовые мази, при необходимости лазерную шлифовку. Полное созревание рубца занимает 6-12 месяцев.

Да, и протекает у детей тяжелее, чем у взрослых. Источник чаще всего. Это запущенный молочный зуб, который родители не лечили из-за смены прикуса. Воспаление быстро распространяется из-за рыхлой клетчатки и слабого иммунного ответа. У ребёнка флегмона требует немедленной госпитализации в детское челюстно-лицевое отделение. Подробнее о лечении детских зубов в разделе пульпит у детей.

Затруднение дыхания или глотания, отёк дна полости рта с приподнятым языком, температура выше 39 °C с ознобами, тризм (невозможность открыть рот), быстро нарастающий отёк на лице или шее, нарушение зрения при отёке вокруг глаза. При появлении любого из этих признаков на фоне зубной боли срочно вызывайте скорую помощь, не дожидайтесь утра.

Антибиотики при сформировавшейся флегмоне не заменяют операцию. Препараты борются с бактериями в кровотоке и тканях, но не вскрывают гнойник. Гной остаётся в очаге и продолжает разрушать ткани. Только сочетание хирургического вскрытия с антибиотиками и дезинтоксикационной терапией обеспечивает выздоровление. На стадии инфильтрата, до образования гноя, антибиотики иногда останавливают процесс, но решение принимает врач.

Пациентам с диабетом стоматолог нужен раз в 3-4 месяца, а не раз в полгода. Поддерживайте уровень гликированного гемоглобина ниже 7%, контролируйте утренний сахар. Любую зубную боль и кровоточивость дёсен лечите немедленно: при диабете заболевания пародонта прогрессируют быстрее. Перед плановыми хирургическими вмешательствами обсудите с эндокринологом коррекцию сахароснижающей терапии.

Эксперт статьи: Захаров Георгий Карленович Стоматолог-имплантолог, ведущий специалист сети НоваДент