Некроз зуба

Некроз твёрдых тканей зуба. Это группа некариозных поражений, при которых эмаль и дентин разрушаются без участия кариесогенных бактерий. Эмаль теряет блеск, темнеет, размягчается, постепенно скалывается. Зуб становится чувствительным к холодному, кислому, сладкому. Без лечения процесс прогрессирует и приводит к потере коронки зуба, иногда сразу нескольких единиц.

В этой статье разберём, чем некроз отличается от кариеса (это совершенно разные заболевания, хотя оба разрушают зуб), какие формы некроза встречаются у пациентов, как их лечат современные стоматологи. Информация поможет распознать первые признаки заболевания и понять логику обследования. Отдельно обсудим некроз пульпы. Состояние, при котором отмирает живая ткань внутри зуба.

Что такое
некроз зуба

Некроз зуба относится к некариозным поражениям твёрдых тканей. В стоматологии это собирательное понятие. Включает несколько разных по причине заболеваний, объединённых одним признаком: эмаль и дентин разрушаются без участия микроорганизмов и без формирования кариозной полости. Поражение чаще симметричное, затрагивает группы зубов с обеих сторон челюсти, а не отдельные единицы.

Здоровая эмаль зуба состоит из кристаллов гидроксиапатита, основу которых составляет кальций и фосфор. Прочность эмали поддерживается равновесием между процессами деминерализации (вымывания минералов) и реминерализации (их возврата в ткань). Когда баланс смещается в сторону деминерализации, эмаль теряет минералы, становится пористой и хрупкой. При длительном воздействии разрушающего фактора этот процесс приводит к гибели тканей.

По данным эпидемиологических исследований, распространённость некариозных поражений зубов растёт. Это связано с пищевыми привычками современного человека (большое количество кислых напитков), хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гормональными нарушениями, профессиональными вредностями на ряде производств. У пациентов с заболеваниями почек и ЖКТ некроз эмали встречается значительно чаще, чем в среднем по популяции.

Отдельной формой считают некроз пульпы. Гибель сосудисто-нервного пучка внутри зуба. Это состояние развивается по другому механизму: чаще всего после травмы, при глубоком кариесе или как осложнение пломбирования. Внешне зуб с некрозом пульпы выглядит обычно, но постепенно темнеет, теряет блеск эмали, реагирует болью на нагрузку. О нём поговорим отдельно ниже.

Чем некроз отличается
от кариеса

Кариес и некроз. Это два совершенно разных заболевания, хотя оба разрушают твёрдые ткани зуба. Кариес вызывают бактерии зубного налёта, которые вырабатывают кислоту из остатков пищи. Кислота локально растворяет эмаль в местах накопления налёта: на жевательных поверхностях, в межзубных промежутках, у шейки зуба. Формируется кариозная полость с тёмными краями и размягчённым дном.

Некроз эмали развивается без участия бактерий. Эмаль разрушается под действием внешних кислот, нарушений минерального обмена, эндокринных заболеваний. Поражение симметричное, обширное, не локализуется в одной точке. Цвет тканей меняется: эмаль теряет блеск, становится матовой, иногда меловидно-белой. Поверхность шероховатая, без чётких границ дефекта. Чувствительность зуба возрастает к температурным и химическим раздражителям.

Часто кариес и некроз сочетаются. На фоне ослабленной эмали бактерии легче запускают кариозный процесс. У пациентов с кислотным некрозом риск множественного кариеса в 3-5 раз выше, чем у здоровых. Поэтому при подозрении на некроз стоматолог обязательно проверяет состояние всех зубов и в том числе ищет начальные кариозные поражения. Лечение проходит комплексно: и за устранение причины некроза, и за лечение сопутствующего кариеса.

Кислотный
некроз

Кислотный некроз. Самая частая форма некроза твёрдых тканей зуба. Развивается при длительном воздействии кислот на эмаль. Источник кислоты бывает разный. Внешний (производственная вредность, частое употребление кислых продуктов и напитков), внутренний (гастроэзофагеальный рефлюкс, повторная рвота при беременности или нарушениях питания). По данным исследований, эрозия эмали зубов относится к внепищеводным проявлениям ГЭРБ наряду с хроническим кашлем и ларингитом.

Производственный кислотный некроз раньше встречался у работников химических заводов, аккумуляторных производств. С развитием стандартов охраны труда таких случаев стало меньше. Сейчас источник кислоты у большинства пациентов пищевой и медицинский. Лимоны, газированные напитки (включая «лечебные» кислые воды), кислые соки, белое вино, маринады при частом употреблении растворяют эмаль. Особенно опасны привычки сосать лимон, держать кислую конфету за щекой, медленно потягивать газировку через трубочку.

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и частая рвота сопровождаются выбросом желудочной кислоты в полость рта. Это самые агрессивные кислоты в организме (pH 1-2), они быстро разъедают эмаль. У пациентов с булимией, ранним токсикозом беременности, регулярной изжогой стоматологи находят характерные поражения эмали с тыльной стороны передних зубов (там, куда попадает кислота при срыгивании). Если такие изменения замечены, обязательна консультация гастроэнтеролога.

Клиническая картина кислотного некроза развивается постепенно. Первые признаки. Потеря блеска эмали передних зубов, повышение чувствительности к холодному и кислому. Постепенно поверхность становится шероховатой, эмаль истончается, появляются сколы по режущему краю резцов. При длительном процессе зубы укорачиваются, передняя поверхность приобретает блюдцеобразные углубления. На поздней стадии разрушение доходит до дентина, начинаются боли. Заболевание не имеет возрастных ограничений, но чаще встречается у пациентов 30-50 лет.

Пришеечный
некроз

Пришеечный некроз эмали поражает зону у шейки зуба, где эмаль самая тонкая (0,01-0,1 мм против 1,5-2 мм на жевательной поверхности). Поражение симметричное, чаще двустороннее, обнаруживается на резцах, клыках и премолярах. Один из основных провоцирующих факторов. Эндокринные нарушения, прежде всего гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы) и нарушения работы половых желёз. У женщин обострение часто совпадает с беременностью, кормлением грудью, климаксом.

Внешне пришеечный некроз выглядит как меловидное пятно у десневого края зуба. Со временем пятно темнеет, эмаль становится шероховатой и постепенно скалывается, обнажая дентин. В отличие от клиновидного дефекта (механическое истирание с гладкими плотными стенками), пришеечный некроз имеет матовую, шершавую поверхность без чётких границ. Зуб становится крайне чувствительным: больно от прикосновения щёткой, от струи холодного воздуха, от сладкого.

Дифференциальная диагностика пришеечного некроза от пришеечного кариеса важна для выбора лечения. При пришеечном кариесе формируется чёткая полость с тёмными краями и размягчённым дном. При некрозе процесс размытый, охватывает поверхность нескольких зубов одновременно. Грамотный стоматолог проводит дополнительные тесты (проба Шиффа, окрашивание метиленовым синим), чтобы точно определить характер поражения и предложить правильную тактику.

Лечение пришеечного некроза начинается не с пломбы. Стоматолог направляет пациента на консультацию к эндокринологу, гинекологу или гастроэнтерологу для выявления и коррекции основного заболевания. Параллельно проводится местная реминерализирующая терапия: курсы аппликаций препаратов с кальцием и фтором, использование специальных паст и ополаскивателей. При значительном разрушении эмали ставят пломбы с применением материалов, выделяющих фтор (стеклоиономерные цементы).

Некроз пульпы
зуба

Некроз пульпы. Гибель живой ткани внутри зуба: нервов, сосудов, соединительной ткани. Развивается как осложнение нелеченного пульпита, после травмы зуба, в отдалённом периоде после глубокого пломбирования. По данным исследований, некроз пульпы относится к отдалённым осложнениям пломбирования и встречается в случаях, когда близкое к нервно-сосудистому пучку лечение проводилось без защитной прокладки или с термической травмой пульпы.

Клинические проявления могут долго отсутствовать. Зуб «молчит», не реагирует на холод и тепло, не болит при жевании. Это особенно опасно: пациент не подозревает о проблеме, а в это время инфекция распространяется через корневой канал к верхушке корня. В результате формируется хронический периодонтит, а иногда киста или гранулёма у верхушки корня.

Косвенные признаки некроза пульпы: серый или розоватый оттенок зуба, потеря блеска эмали, боль при постукивании по зубу (положительная перкуссия), отёк или свищ на десне со стороны корня. Электроодонтодиагностика (ЭОД) показывает отсутствие реакции пульпы или резкое снижение возбудимости. Рентгеновский снимок выявляет изменения у верхушки корня. КТ зуба даёт точное представление о состоянии тканей и помогает планировать лечение.

Лечение некроза пульпы. Эндодонтическое. Стоматолог вскрывает зуб, удаляет омертвевшую ткань, тщательно обрабатывает и пломбирует корневые каналы. Лечение каналов проводят под микроскопом для лучшего обзора и точности работы. После эндодонтического лечения зуб часто требует коронки, так как становится более хрупким и подвержен сколам. По данным клинических исследований, успех эндодонтического лечения некроза пульпы при работе под микроскопом достигает 85-92%.

Диагностика
некроза зубов

Диагностика начинается с подробного осмотра в кресле стоматолога. Врач оценивает цвет эмали, её блеск, текстуру поверхности, наличие сколов и шероховатостей. Проверяет реакцию на температурные тесты (струя холодной воды, разогретая гуттаперча). При подозрении на некроз пульпы проводит электроодонтодиагностику (ЭОД): здоровая пульпа реагирует на ток силой 2-6 мкА, при некрозе порог чувствительности повышается до 100 мкА и выше.

Рентгеновские методы. Прицельный снимок зуба показывает состояние корня, изменения у его верхушки, степень разрушения коронки. Ортопантомограмма даёт обзор всех зубов и позволяет оценить системность поражения. Компьютерная томография зуба используется в сложных случаях: для оценки структуры каналов перед эндодонтическим лечением, при выявлении кист и гранулём у верхушки корня.

Дополнительное обследование при некариозных поражениях. Если стоматолог обнаружил признаки кислотного или пришеечного некроза, пациента направляют к смежным специалистам. Гастроэнтеролог при подозрении на ГЭРБ. Эндокринолог при пришеечной форме у молодых пациентов. Гинеколог для женщин с гормональными нарушениями. Стоматолог не лечит причину заболевания, его задача состоит в том, чтобы устранить местные проявления и направить пациента туда, где помогут с основной проблемой.

Лечение
некроза зубов

Тактика лечения зависит от формы некроза, степени разрушения зуба и наличия системных причин. Первый и обязательный этап. Устранение причины. Без этого все местные процедуры дадут только временный эффект. Лечение ГЭРБ ингибиторами протонной помпы, коррекция гипертиреоза, перевод пациента с агрессивных производств, изменение диеты с кислыми продуктами составляют основу предотвращения дальнейшего разрушения зубов.

Реминерализирующая терапия. Это основа лечения ранних стадий некариозных поражений. В клинике проводят аппликации препаратов с кальцием, фтором, фосфатами. Курс обычно 10-15 процедур. Дома пациент применяет специальные пасты с гидроксиапатитом, аминофторидом, ополаскиватели с реминерализирующими компонентами. Эффективны капы с реминерализирующим гелем для ночного использования. Курсы повторяют 2-4 раза в год.

При значительном разрушении тканей применяют пломбирование. Композитные пломбы подходят для одиночных дефектов. При обширном симметричном разрушении передних зубов используют керамические виниры или керамические накладки. При полном разрушении коронки зуб восстанавливают культевой вкладкой и коронкой. В крайних случаях, когда зуб не удаётся сохранить, проводят его удаление и последующую имплантацию.

При лечении некроза пульпы стандарт. Эндодонтическое лечение каналов с применением микроскопа, ультразвуковой обработки и современных пломбировочных материалов. После пломбирования каналов на зуб обязательно ставят коронку или накладку, потому что депульпированный зуб теряет питание и становится хрупким. Без коронки риск перелома коронковой части в первые 2-3 года достигает 30-50%.

Профилактика
некроза

Основа профилактики некариозных поражений. Контроль системных заболеваний и пищевых привычек. Регулярная гигиена тут второстепенна. Здоровая эмаль страдает не от налёта, а от внешних и внутренних кислотных факторов. Поэтому первая рекомендация: при изжоге, отрыжке, чувстве кислого во рту обратиться к гастроэнтерологу. При подозрении на проблемы со щитовидной железой к эндокринологу.

Питание с ограничением кислот. Не полное исключение, а разумное снижение. Кислые продукты (цитрусовые, ягоды, маринады) лучше есть в составе блюд, а не отдельно. Газированные напитки пить через трубочку, не задерживая во рту, и сразу прополаскивать рот водой. После приёма кислого нельзя сразу чистить зубы: эмаль временно размягчена, и щётка стирает её. Сначала ополаскивание тёплой водой, через 30-40 минут чистка зубов.

Регулярные осмотры. Раз в полгода. На осмотре стоматолог замечает первые признаки потери блеска эмали, появление меловидных пятен, шероховатости пришеечной зоны. На ранней стадии достаточно реминерализирующей терапии, чтобы остановить процесс. Профилактический осмотр обходится дешевле, чем последующее лечение виниров или коронок на разрушенных зубах.

После травмы зуба обязательно наблюдение у стоматолога. Не только в первые недели после удара, но и через 3, 6 и 12 месяцев. Делают контрольные рентгеновские снимки и ЭОД. Это помогает вовремя обнаружить начинающийся некроз пульпы, пока зуб ещё спасают эндодонтическим лечением. Без наблюдения процесс приводит к хроническому периодонтиту с разрушением кости у верхушки корня.

Список литературы

Часто задаваемые вопросы
о некрозе зубов