Лечение кариеса: современный подход

Кариес это самое распространённое заболевание зубов в мире. По данным научных публикаций, кариесом страдает свыше 90% населения. Болезнь развивается медленно, иногда годами, и на ранних стадиях не вызывает боли. Поэтому многие пациенты обращаются к стоматологу только тогда, когда зуб уже сильно разрушен и спасти его сложно.

Современная стоматология ушла от старого принципа «сверли и пломбируй» к концепции минимально инвазивного лечения. Главная задача врача сегодня сохранить как можно больше живой ткани зуба и остановить процесс на ранней стадии. В статье разобрано, что такое кариес и как он развивается, как его диагностируют, какие методы лечения применяют на разных стадиях, как защититься от рецидивов и зачем нужна профессиональная профилактика.

Что такое кариес
и как он развивается

Кариес это процесс разрушения твёрдых тканей зуба под действием кислот, которые выделяют бактерии в полости рта. Главные виновники болезни это бактерии Streptococcus mutans и Lactobacillus. Они живут в зубном налёте, питаются остатками сахара и углеводов и в процессе обмена веществ выделяют молочную кислоту. Кислота растворяет минералы эмали (кальций и фосфор), и зуб постепенно теряет твёрдость.

Процесс деминерализации идёт постоянно, но в норме он уравновешивается процессом реминерализации. Слюна возвращает в эмаль кальций и фосфор, восстанавливая её структуру. Когда баланс нарушается в пользу деминерализации (избыток сладкого, плохая гигиена, недостаточная выработка слюны), эмаль слабеет и появляется первый признак кариеса белое меловидное пятно на поверхности зуба. На этой стадии процесс ещё обратим. Если меры не приняты, эмаль разрушается, и образуется кариозная полость.

Кариес это типичная «болезнь цивилизации». Распространённость заболевания резко выросла в конце XIX и начале XX веков, когда сахар стал массовым и недорогим продуктом питания. До этого периода кариес встречался редко. Современный рацион с обильным потреблением сладкого, газированных напитков и переработанных углеводов поддерживает высокий уровень заболеваемости. Лечение кариеса остаётся самой востребованной стоматологической процедурой, на неё приходится около 60-70% работы терапевтических кабинетов.

Кариес не возникает мгновенно. От первых изменений в эмали до образования полости проходят недели и месяцы. Регулярные осмотры раз в полгода позволяют поймать болезнь на стадии, когда ещё можно обойтись без бормашины.

Стадии кариеса

Стоматологи выделяют четыре основные стадии развития кариеса. Каждая из них имеет свои клинические признаки и подход к лечению. Чем раньше выявлена болезнь, тем проще и дешевле её устранить. На стадии белого пятна процесс ещё обратим без сверления, на стадии глубокого кариеса требуется сложное многоэтапное лечение.

Развитие кариеса идёт от поверхности эмали в глубину зуба. Сначала повреждается эмаль (самая твёрдая ткань), затем дентин (мягче эмали и быстрее разрушается), потом процесс достигает пульпы зуба с нервом и сосудами. На этой стадии возникает резкая боль, появляются осложнения в виде пульпита и периодонтита.

По локализации кариес делят на фиссурный (в естественных бороздках жевательных зубов), межзубный (на контактных поверхностях между зубами), пришеечный (у границы с десной) и циркулярный (по окружности зуба у шейки). Фиссурный кариес у детей и подростков занимает первое место, на него приходится более 70% всех случаев. У взрослых чаще встречаются межзубный и пришеечный кариес.

Причины и факторы риска

Развитие кариеса требует одновременного присутствия трёх факторов: кариесогенных бактерий, ферментируемых углеводов в пище и времени. Эту модель предложил американский стоматолог Уильям Миллер ещё в конце XIX века, и она актуальна до сих пор. Если убрать любой компонент, кариес не разовьётся: нет налёта (хорошая гигиена), нет сахара (диета), нет времени (короткий контакт с пищей).

К дополнительным факторам риска относятся плохая гигиена полости рта, частые перекусы сладким, употребление газированных напитков, курение, недостаток фтора в воде и пище, снижение слюноотделения (ксеростомия), скученность зубов, ношение брекетов и съёмных протезов. Генетическая предрасположенность тоже играет роль: у некоторых пациентов эмаль изначально менее устойчива к кислотам.

Симптомы кариеса

Симптомы кариеса нарастают постепенно по мере углубления процесса. На стадии белого пятна жалоб обычно нет, и пациент не подозревает о болезни. Поверхностный кариес даёт кратковременную реакцию на сладкое: после конфеты или сока зуб ноет несколько секунд и боль проходит. На этом этапе многие пациенты ещё не идут к врачу.

Средний кариес проявляется реакцией на температурные раздражители: холодная и горячая пища вызывают кратковременную боль, которая стихает после устранения раздражителя. Иногда боль появляется при попадании пищи в кариозную полость. На зубе виден тёмный участок или явная полость.

Глубокий кариес даёт длительную ноющую боль, которая иногда сохраняется после устранения раздражителя. Такая боль уже близка к симптомам пульпита. Если на этой стадии не обратиться к врачу, кариес перейдёт в пульпит с резкой пульсирующей болью, особенно ночью. Дальше следует периодонтит с воспалением тканей вокруг корня и риском потери зуба. На каждой стадии лечение становится сложнее, дольше и дороже.

Диагностика и система ICDAS

Современная диагностика кариеса опирается на несколько методов, которые дополняют друг друга. Стандартный визуальный осмотр со стоматологическим зеркалом и зондом позволяет увидеть явные изменения: пятна, полости, потемнение эмали. Метод простой, но имеет ограничения: ранние формы кариеса и поражения в межзубных промежутках при визуальном осмотре остаются незамеченными.

Для точной оценки используется международная система ICDAS (International Caries Detection and Assessment System). Она классифицирует кариозные поражения по 7 уровням, от полностью здорового зуба (код 0) до выраженной полости с поражением дентина (код 6). Система позволяет стандартизировать диагностику и сравнивать результаты разных врачей. По данным научных публикаций, ICDAS повышает точность ранней диагностики на 30-40% по сравнению с традиционным осмотром.

Дополнительные методы диагностики включают рентгенографию, лазерную флуорометрию (DIAGNOdent) и цифровую трансиллюминацию. Рентген показывает скрытые полости в межзубных промежутках и под старыми пломбами. Лазерная флуорометрия выявляет ранние формы кариеса в фиссурах с точностью до 90%. Трансиллюминация работает на просвет: тонкий пучок света проходит через зуб, и кариозные участки выглядят темнее здоровых.

Лечение на ранних стадиях

Лечение начального кариеса (стадия белого пятна) обходится без бормашины. Главный метод реминерализующая терапия. Стоматолог наносит на зуб гели и пасты с фторидами, кальцием, фосфатами и аморфным фосфатом кальция. Эти вещества проникают в эмаль и восстанавливают её минеральный состав. Курс реминерализации занимает 10-15 визитов с интервалом 2-3 дня. После курса белое пятно либо исчезает, либо стабилизируется и не прогрессирует.

В клинике НоваДент применяют систему Clinpro, специально разработанную для реминерализации. Глубокое фторирование укрепляет эмаль фторидом кальция, который высвобождается постепенно и защищает зуб 6-12 месяцев. Комбинация реминерализации и фторирования даёт лучший результат.

Метод инфильтрации Icon это альтернатива пломбированию для бесполостного кариеса в стадии пятна. Стоматолог наносит на зуб специальный гель, который растворяет тонкий поверхностный слой эмали и открывает поры. Затем в поры вводят жидкий фотополимерный композит. После полимеризации полимер заполняет повреждённые участки эмали изнутри, останавливая процесс кариеса и восстанавливая прозрачность зуба. Метод бесшовный, не требует анестезии и сверления, занимает 30-40 минут.

Лечение глубокого кариеса

Когда кариес перешёл на дентин и образовалась полость, требуется препарирование и пломбирование. Современный подход называется минимально инвазивной терапией. Стоматолог удаляет только инфицированные ткани, сохраняя максимум здоровой структуры зуба. Кариес-маркер помогает точно отличить поражённый дентин от здорового и не убрать лишнего.

Препарирование проводят под местной анестезией. После удаления больных тканей полость промывают антисептиком, обрабатывают адгезивной системой и заполняют пломбировочным материалом. Современные композиты светового отверждения дают прочную и эстетичную пломбу. Цвет подбирается индивидуально по шкале Vita и совпадает с собственной эмалью пациента. Композит наносится послойно, каждый слой засвечивается специальной лампой. После полимеризации пломбу шлифуют и полируют.

При глубоком кариесе с тонким слоем дентина над пульпой ставят лечебную прокладку с гидроксидом кальция или препаратом MTA. Прокладка стимулирует выработку вторичного дентина и защищает пульпу от воспаления. Если пульпа уже воспалена, приходится проводить лечение корневых каналов: удалить нерв, продезинфицировать каналы и герметично запломбировать их. После этого зуб обычно восстанавливают керамической коронкой для прочности.

При значительном разрушении зуба (более 50% коронки) пломбы недостаточно. Тогда применяют керамические вкладки, которые изготавливаются в зуботехнической лаборатории по слепку и фиксируются на цемент. Вкладки прочнее пломб, лучше восстанавливают анатомию зуба и служат 10-15 лет. При разрушении более 70% коронки нужна керамическая или циркониевая коронка.

Профилактика кариеса

Профилактика кариеса работает по двум направлениям: усиление сопротивляемости эмали и снижение количества кариесогенных бактерий. Оба направления хорошо изучены и дают предсказуемые результаты при систематическом применении. Основа профилактики гигиена полости рта, диета, фторпрофилактика и регулярные визиты к стоматологу.

Чистка зубов дважды в день фторсодержащей пастой удаляет налёт и снабжает эмаль фтором. Пасту подбирают по содержанию фтора: для взрослых 1450 ppm, для детей 5-6 лет 1000 ppm, для детей 1-3 лет 500 ppm. Использовать нужно мягкую или среднюю щётку, менять её каждые 3 месяца. Важна не сила нажатия, а правильная техника круговыми и подметающими движениями. Зубная нить или ирригатор раз в день очищают межзубные промежутки, куда щётка не достаёт.

Профессиональная гигиена в клинике дополняет домашний уход. Раз в полгода стоматолог снимает зубной камень ультразвуком, очищает поверхность аппаратом Air-Flow, полирует зубы пастой и наносит фторсодержащий лак. После профессиональной чистки эмаль становится гладкой, и налёт прилипает к ней медленнее. Дополнительно врач выявляет начальный кариес и проводит профилактические процедуры.

Герметизация фиссур это профилактическая процедура для жевательных зубов. После прорезывания постоянного моляра у ребёнка естественные бороздки на жевательной поверхности (фиссуры) запечатывают специальным герметиком. Силант заполняет все углубления, не давая бактериям и остаткам пищи скапливаться там. Эффективность метода доказана: герметизация снижает риск фиссурного кариеса на 70-80% при наблюдении до 5 лет. Процедура безболезненна и занимает 15-20 минут на один зуб.

Питание играет важную роль в профилактике. Опасны не сами сладости, а частота их употребления. Каждый перекус сладким это кислотная атака на эмаль продолжительностью 20-30 минут. Если человек ест конфеты весь день понемногу, эмаль не успевает реминерализоваться. Лучше съесть сладкое за один приём после еды и потом прополоскать рот водой. Полезные продукты для зубов: твёрдый сыр (содержит кальций), молоко, орехи, свежие овощи и фрукты с грубой структурой (яблоки, морковь), рыба, чай без сахара.

Список литературы

Часто задаваемые вопросы
о кариесе