Культевая вкладка. Установка на передний и жевательный зуб в Москве и области

Культевая вкладка. Это литая или фрезерованная конструкция из металла, керамики или композита, которую устанавливают в корневые каналы зуба и используют как опору для коронки. Метод применяют, когда коронковая часть зуба разрушена больше чем наполовину, а корень остаётся здоровым и пригодным для протезирования.

Для пациента вкладка решает простую задачу: сохранить собственный корень и обойтись без удаления зуба. Литая конструкция передаёт жевательную нагрузку на корень равномерно, поэтому риск перелома ниже, чем у обычного штифта с пломбой. В этой статье разбираем материалы, виды, этапы изготовления и сроки службы культевых вкладок, а также сравниваем их с альтернативами.

Что такое культевая вкладка

Конструкция состоит из двух частей. Корневая часть фиксируется в канале и берёт на себя удержание. Культевая часть выступает над десной и повторяет форму обточенного зуба, готового под коронку. После установки врач протезирует зуб керамической, металлокерамической или циркониевой коронкой.

Главное отличие от обычного штифта: вкладка изготавливается индивидуально под форму канала пациента в зуботехнической лаборатории, а штифт. Это стандартная фабричная деталь. Литая конструкция плотно прилегает к стенкам канала, нагрузка распределяется по оси зуба, а не концентрируется в одной точке. Это снижает риск раскола корня. По данным архивных материалов стоматологических поликлиник Самары, нуждаемость в протезировании литыми культевыми штифтовыми вкладками составляет около 6% от общего числа ортопедических пациентов.

Перед установкой вкладки обязательно лечат каналы. Каналы очищают от воспалённой ткани, промывают антисептиком и пломбируют до верхушки корня. Этот процесс называют эндодонтическим лечением. Без качественного лечения пульпита и периодонтита ставить вкладку нельзя: воспаление под конструкцией приведёт к её расцементированию и потере зуба.

Показания и противопоказания

Культевую вкладку ставят, когда коронковая часть зуба разрушена на 60–80%. В этой ситуации обычная пломба не выдержит жевательной нагрузки, а штифт с композитной реставрацией прослужит недолго. Также вкладку применяют, когда зуб разрушен ниже уровня десны и нужно поднять опору для будущей коронки. Для расчёта объёма разрушения врачи используют индекс ИРКЗ (индекс разрушения коронки зуба): при значении выше 50–60% вкладка становится оптимальным выбором.

Перед протезированием врач направляет пациента на компьютерную томографию или прицельный снимок, чтобы оценить состояние корня и качество пломбирования каналов. Без этого этапа ставить вкладку рискованно: скрытое воспаление у верхушки корня даст осложнения уже через несколько месяцев после фиксации.

При воспалении у верхушки корня сначала проводят перелечивание каналов или хирургическое вмешательство, например, резекцию верхушки корня. Только после стихания воспаления переходят к ортопедическому этапу. Если корень разрушен ниже десны больше чем на 3–4 мм или его длина недостаточна, врач предложит альтернативу: удалить корень и заместить зуб имплантом.

Решение об установке вкладки врач принимает после оценки трёх параметров: длины и проходимости канала, толщины стенок корня и состояния пародонта. Если хотя бы один пункт под вопросом, вкладку не ставят, чтобы избежать раскола корня под нагрузкой.

Материалы изготовления

Выбор материала зависит от расположения зуба, типа будущей коронки и аллергоанамнеза пациента. Для жевательной зоны под металлокерамику обычно ставят металлическую вкладку: она дешевле, прочнее и не требует эстетических компромиссов. Для передней зоны под безметалловую коронку нужна циркониевая или керамическая вкладка, чтобы металл не просвечивал сквозь полупрозрачную керамику и не давал серого оттенка.

По данным сравнительных исследований российских авторов, литые металлические штифтовые культевые вкладки обеспечивают наиболее долгосрочный результат при восстановлении сильно разрушенных зубов, но снижают эстетику безметалловых керамических реставраций. Циркониевые и комбинированные конструкции этого недостатка лишены, но требуют более точного оборудования для изготовления.

Кобальт-хромовый сплав остаётся рабочей лошадкой ортопедии: он выдерживает любую жевательную нагрузку и стоит относительно недорого. Минус один: тёмный металл просвечивает через тонкую керамику и портит эстетику передних зубов. Поэтому для зоны улыбки в НоваДент чаще предлагают керамические вкладки или цирконий.

Циркониевая вкладка по прочности сопоставима с металлом. Её фрезеруют из цельного блока на станке CAD/CAM, поэтому конструкция получается однородной, без внутренних напряжений и литниковых дефектов. Цвет циркония близок к натуральному дентину, через коронку он не просвечивает. Дисиликат лития (E-max). Это стеклокерамика с ещё большей светопроницаемостью, подходит для передних зубов с тонкой эмалью, где важна полная имитация естественного зуба.

Композитная вкладка со стекловолокном. Это компромиссный вариант. Её модуль упругости близок к дентину, поэтому нагрузка передаётся на корень физиологично. Минус: композит со временем стареет, а в многокорневых зубах прочности часто не хватает. Такие вкладки делают за одно посещение прямым методом, без лабораторного этапа.

Виды конструкций: литая и разборная

По конструкции культевые вкладки делят на цельнолитые и разборные. Цельнолитая представляет собой единое изделие: штифт и культя отливаются вместе. Её применяют для однокорневых зубов и для многокорневых зубов с параллельными каналами. Разборная состоит из основного и одного-двух дополнительных штифтов. Их вводят в каналы по очереди и соединяют внутри зуба. Такая вкладка нужна для многокорневых зубов с расходящимися корнями: одной литой деталью в них зайти невозможно.

Цельнолитая конструкция проще в изготовлении и предсказуемее в эксплуатации. Большинство задач в передней группе и в премолярах закрываются именно ей. Разборная вкладка применяется реже: только в молярах с непараллельными корнями, где нужно охватить два или три канала одновременно. Удалить разборную вкладку из канала после установки практически невозможно, поэтому решение принимают взвешенно, оценивая прогноз корня на ближайшие 10–15 лет.

Иногда применяют комбинированные конструкции: культевая часть выполнена из дисиликата лития, а корневая часть из кобальт-хромового сплава. Такое сочетание даёт прочную опору в канале и эстетичный верх под безметалловую коронку. Метод подходит для передней группы верхней челюсти, где нагрузка относительно невысокая, а требования к виду максимальные.

Этапы лечения

Лечение занимает от двух до четырёх посещений и распределено на 2–3 недели. Все этапы плановые, экстренной работы здесь нет. На первом визите врач оценивает зуб, делает снимок и составляет план. На втором лечит каналы, формирует ложе под вкладку и снимает слепок. На третьем фиксирует готовую конструкцию. На четвёртом ставит коронку.

Качество эндодонтического этапа критично. Если каналы запломбированы не до верхушки или в них осталась инфицированная ткань, под коронкой через 1–2 года разовьётся периодонтит. Удалять вкладку из канала сложно и травматично. Поэтому в НоваДент каналы лечат под микроскопом с обязательным контрольным снимком после пломбирования.

Анестезия действует 2–3 часа. Болезненных ощущений во время лечения нет: депульпированный зуб не имеет нерва, а десна обезболивается местно. После приёма возможна лёгкая ноющая боль 1–2 дня, особенно если канал перелечивали. При сильной боли через 3–4 дня после фиксации нужно вернуться к врачу: это признак воспаления или плотного контакта с антагонистом.

Важно: между фиксацией вкладки и установкой постоянной коронки должно пройти не больше 2–3 недель. Без коронки зуб с торчащей культёй уязвим к перелому корня под нагрузкой.

Коронка на вкладке

Коронка завершает протезирование. Её выбор зависит от расположения зуба и состояния соседей. Для жевательной зоны хватает металлокерамической коронки: она выдерживает любую нагрузку и стоит недорого. Для передней группы предпочтительны безметалловые конструкции: цельноциркониевые или из дисиликата лития.

Препарирование культевой части идёт по тем же правилам, что и препарирование живого зуба. Создают циркулярный уступ для точного краевого прилегания коронки. Угол схождения стенок культи держат в пределах 6–12 градусов: меньше, и коронку трудно надеть, больше, и она будет соскальзывать. От качества уступа зависят и эстетика, и состояние десны вокруг конструкции в долгосрочной перспективе.

На период изготовления постоянной коронки пациент носит временную пластмассовую коронку. Она защищает культю от сколов, поддерживает форму десны и позволяет нормально жевать. Носят временную 7–14 дней. Если затянуть с постоянной коронкой, край десны может опуститься, и эстетика пострадает.

Цифровые технологии и CAD/CAM

CAD/CAM расшифровывается как Computer Aided Design / Computer Aided Manufacturing. Это проектирование и изготовление на компьютере. В стоматологии система состоит из трёх компонентов: интраорального сканера, программы для моделирования и фрезерного станка. Врач сканирует полость рта, техник моделирует вкладку на экране, станок вытачивает готовое изделие из блока циркония или керамики.

Преимущество цифрового подхода в точности и однородности материала. Литая вкладка имеет внутренние поры или микротрещины из-за усадки металла при остывании. Фрезерованная вкладка из цельного блока циркония свободна от таких дефектов. По данным исследований, отдалённые результаты использования фрезерованных циркониевых конструкций сопоставимы с металлическими литыми по сроку службы, а эстетика заметно лучше.

Точность фрезерования зависит не столько от количества осей станка (3, 4 или 5), сколько от качества сканирования и обработки данных. 5-осевой станок нужен для сложных форм с поднутрениями, но для большинства культевых вкладок хватает 4-осевого. Сухая обработка применяется для циркония, мокрая используется для стеклокерамики и металла.

Цифровой слепок исключает рвотный рефлекс и неприятные ощущения от силиконовых масс. Точность интраорального сканера составляет 10–20 микрон, чего достаточно для культевой вкладки и коронки. Данные мгновенно передаются в лабораторию, не нужно ждать курьера или гипсовать модели вручную. Сроки изготовления сокращаются с 7–10 дней до 3–5.

Уход и сроки службы

Уход за зубом с культевой вкладкой и коронкой не отличается от ухода за обычным зубом, но требует чуть больше внимания. Чистите дважды в день мягкой щёткой, используйте зубную нить или ёршики для межзубных промежутков. Раз в полгода приходите на профессиональную чистку зубов: налёт и зубной камень в области края коронки приводят к воспалению десны и подтеканию цемента.

Срок службы металлической вкладки практически не ограничен материалом конструкции. Замена обычно нужна не из-за самой вкладки, а из-за изменений в окружающих тканях: рецессии десны, кариеса у края коронки, перелома корня. Циркониевые конструкции сохраняют свойства 15–20 лет. Композитные с армированием стекловолокном служат 5–10 лет, потом требуют замены из-за старения композита.

Осложнения встречаются редко, но возможны. Основные виды: расцементировка (вкладка отходит вместе с коронкой), перелом корня, воспаление у верхушки. По архивным данным, частота осложнений при изготовлении культевых штифтовых вкладок по традиционной методике составляет около 10%. Половина этих случаев приходится на расцементировку, треть приходится на воспаление у верхушки корня, остальное приходится на переломы и сколы.

Если появилась боль при накусывании, чувство подвижности коронки или неприятный запах из-под неё, записывайтесь к врачу. Рано пойманное осложнение чаще всего решается перецементировкой или коррекцией. Запущенное приводит к удалению зуба и необходимости имплантации.

Альтернативные методы восстановления

Культевая вкладка подходит не во всех случаях. При меньшей степени разрушения коронки достаточно прямой реставрации со стекловолоконным штифтом. При полном отсутствии зуба или нежизнеспособном корне выходом становится имплантация.

Стекловолоконный штифт с композитной реставрацией работает при разрушении коронки на 40–60%. Метод прямой: всё делается за один визит в полости рта без лаборатории. Штифт цементируется в канал, культя восстанавливается слоями композита, сверху ставится коронка или прямо лепится анатомия зуба. Модуль упругости стекловолокна близок к дентину, что снижает риск перелома корня. Минус: при разрушении больше 60% метод не работает, прочности не хватает.

Если корень здоров, сохранять собственный зуб выгоднее имплантации. Натуральный корень соединён с костью через периодонтальную связку, которая работает как амортизатор. Имплант жёстко срастается с костью (остеоинтеграция), амортизации не получается. Жевательная нагрузка передаётся напрямую на кость, что меняет биомеханику. Когда сохранение зуба невозможно, имплант остаётся лучшим решением, но при выборе между вкладкой и имплантом для условно сохраняемого зуба врачи предпочитают вкладку.

Эндокоронка. Это относительно новая альтернатива. Это монолитная керамическая конструкция, которая одновременно заменяет коронку и заполняет полость пульпарной камеры, без штифта в канале. Применяется в депульпированных молярах с низкой клинической коронкой. По данным исследований, эндокоронки сопоставимы с классическим протоколом «вкладка + коронка» по устойчивости к перелому, но требуют высокой квалификации врача и хорошего CAD/CAM-оборудования.

Часто задаваемые вопросы

Список литературы