Красный плоский лишай

Красный плоский лишай. Хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, при котором на их поверхности появляются мелкие папулы (узелки) с характерным рисунком. В полости рта заболевание занимает по данным российских исследований до 50-75 процентов случаев среди патологий слизистой оболочки и часто впервые обнаруживается стоматологом на плановом приёме.

Заболевание относят к иммуноопосредованным дерматозам. Часть клинических форм (особенно эрозивно-язвенная) рассматривается как факультативно предраковое состояние, что требует регулярного наблюдения и грамотной диагностики. В этой статье разобраны причины, клинические формы, методы диагностики и принципы лечения красного плоского лишая полости рта.

Что такое красный плоский лишай

Красный плоский лишай (КПЛ, lichen ruber planus) описан австрийским дерматологом Фердинандом Гебра в 1860 году. На коже заболевание выглядит как полигональные плоские папулы с фиолетово-розовым оттенком, размером 1-5 мм, чаще на сгибательных поверхностях запястий, предплечий, голеней и в области поясницы. На слизистой полости рта папулы белесоватые, плотные, сливаются в характерные сетчатые узоры.

Болеют преимущественно взрослые люди 40-60 лет. У женщин заболевание встречается в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин. Поражение полости рта у части пациентов возникает изолированно, без кожных проявлений. По разным данным, такая изолированная форма составляет от 25 до 75 процентов всех случаев КПЛ слизистой оболочки рта.

Природа заболевания не до конца изучена. Современные исследования указывают на ведущую роль иммунологических нарушений: Т-лимфоциты атакуют клетки базального слоя эпителия, что приводит к воспалению и характерным изменениям слизистой. Этим объясняется, почему КПЛ часто сочетается с другими аутоиммунными состояниями.

Причины и факторы риска

Точная причина КПЛ не установлена. Стоматологи и дерматологи говорят о многофакторной природе заболевания, где разные триггеры запускают один и тот же иммунный ответ. На развитие болезни влияют сочетания внешних воздействий, хронических инфекций, лекарственных препаратов и психоэмоциональных факторов.

Особое внимание стоматологи уделяют гальванозу. Когда в полости рта одновременно присутствуют металлические конструкции из разных сплавов (например, амальгама и сталь, или нержавеющая сталь и золото), между ними возникают слабые электрохимические токи. Эти токи раздражают слизистую и у предрасположенных пациентов могут запускать развитие КПЛ. Замена разнородных конструкций на однородные нередко приводит к улучшению.

Связь со стрессом подтверждена клинически. Российские исследования показывают, что пациенты с КПЛ слизистой полости рта в 2-3 раза чаще, чем в среднем по популяции, имеют тревожные расстройства, депрессию и нарушения сна. Эмоциональные потрясения часто предшествуют первому эпизоду болезни или провоцируют обострение.

Механизм развития заболевания

В основе КПЛ лежит Т-клеточный иммунный ответ против собственных клеток эпителия. Под действием неизвестного триггера (вируса, лекарственного метаболита, аллергена) изменяются поверхностные антигены клеток базального слоя. Иммунная система воспринимает их как чужеродные и активирует цитотоксические Т-лимфоциты, которые повреждают эпителий.

Заболевание развивается циклически. У одного пациента периоды ремиссии и обострения сменяют друг друга на протяжении многих лет. Цикл патологического процесса проходит через несколько последовательных стадий.

Клинические формы заболевания

Стоматологи выделяют шесть клинических форм поражения слизистой оболочки рта при КПЛ. Они различаются по характеру высыпаний, тяжести проявлений и тактике лечения. Объединяет их первичный морфологический элемент: папула размером до 2 миллиметров без полости внутри, с тенденцией к слиянию в более крупные образования.

Типичная форма

Самая частая и наиболее лёгкая форма. Пациент часто не ощущает дискомфорта или жалуется на лёгкое чувство шероховатости и стянутости в полости рта. Папулы выявляют случайно при стоматологическом осмотре. При подсвечивании лампой Вуда они дают характерное голубовато-белое свечение.

Гиперкератотическая форма

Преобладают узелковые высыпания с выраженным ороговением. Очаги плотные на ощупь, с чётко очерченными границами, белесоватые. Диагностируются на осмотре. Эта форма требует дифференциальной диагностики с лейкоплакией, поскольку обе относятся к гиперкератозам слизистой оболочки рта.

Экссудативно-гиперемическая форма

Папулы расположены на участках выраженного воспаления слизистой. Пациент жалуется на болезненность при приёме острой и грубой пищи, отёк языка и слизистой щёк, воспаление дёсен по типу десквамативного гингивита. Часто снижается слюноотделение, появляется сухость во рту.

Эрозивно-язвенная форма

Самая тяжёлая и потенциально опасная форма. Папулы сменяются эрозиями и язвами неправильной формы, покрытыми фибриновой плёнкой. При попытке снять плёнку возникает кровотечение. Эрозии заживают плохо, существуют месяцами и годами. Именно эту форму относят к факультативным предраковым состояниям с риском малигнизации до 0,5-2 процентов случаев.

Буллёзная форма

Помимо папул образуются пузыри (буллы) разного размера с плотной покрышкой. Они сохраняются на слизистой до 48 часов, затем вскрываются с образованием эрозий, которые быстро эпителизируются. Типичная локализация. Мягкое нёбо и спинка языка. Эту форму отличают от пузырчатки и буллёзного пемфигоида.

Атипичная форма

Поражает верхнюю губу и прилегающую часть десны. Слизистая отёчная, появляются очаги покраснения и белесоватый налёт, который не снимается соскабливанием. Требует отличия от хейлита и кандидоза.

Симптомы и проявления в полости рта

Кожные проявления КПЛ. Сыпь из плоских полигональных папул лилово-розового цвета размером 1-5 миллиметров. Папулы располагаются преимущественно на сгибательных поверхностях запястий и предплечий, в области поясницы, на голенях. Пациент жалуется на интенсивный зуд, который усиливается ночью. После заживления остаётся гиперпигментация.

Часто отмечают феномен Кёбнера: новые папулы появляются в местах травм, царапин и расчёсов. У 10-15 процентов пациентов поражаются ногти. Они становятся тонкими, ломкими, на пластине появляются продольные борозды, в тяжёлых случаях ногтевая пластина отделяется.

Симптомы в полости рта зависят от формы заболевания. При типичной форме пациент чувствует только лёгкую шероховатость или стянутость. При экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах появляются боль при приёме пищи, жжение, сухость во рту, кровоточивость при чистке зубов. У части пациентов нарушается вкусовое восприятие.

Возможные осложнения

Основное и самое опасное осложнение. Злокачественное перерождение эрозивно-язвенных очагов в плоскоклеточный рак слизистой полости рта. Риск малигнизации по разным источникам составляет от 0,5 до 2 процентов случаев и нарастает при длительном течении заболевания, особенно при отсутствии адекватной терапии.

Дополнительные осложнения связаны с присоединением вторичной инфекции. На поверхности эрозий легко развивается кандидоз (грибковая инфекция), бактериальное воспаление, обостряется герпетическая инфекция. У пациентов с хронической болью часто формируются неврозы, тревожные расстройства и нарушения сна, что замыкает порочный круг и усиливает течение основного заболевания.

Диагностика красного плоского лишая

Диагностика КПЛ требует комплексного подхода и междисциплинарного взаимодействия стоматолога, дерматолога, при необходимости онколога и гастроэнтеролога. Обследование строится по чёткой последовательности от опроса до гистологического подтверждения.

Сбор анамнеза

Врач выясняет, как давно появились жалобы, что им предшествовало, какие лекарства принимает пациент, есть ли хронические заболевания и сопутствующая патология, были ли подобные жалобы у родственников. Внимательно расспрашивают про стрессовые события за последние месяцы, нарушения сна, эмоциональное состояние. Пациенты с КПЛ часто имеют повышенную онкологическую настороженность из-за хронического характера болезни и жалоб на жжение и боль.

Стоматологический осмотр

Тщательный осмотр всех зон полости рта при хорошем освещении. Стоматолог оценивает количество и характер высыпаний, тенденцию к слиянию, наличие эрозий, язв, кровоточивости, ороговевших участков, состояние дёсен и красной каймы губ. Отдельно осматривают зоны контакта слизистой с пломбами, коронками и протезами. Здесь часто скрываются провоцирующие травматические факторы.

Осмотр в лучах лампы Вуда

При облучении ультрафиолетом длиной волны 320-400 нм папулы КПЛ дают характерное голубовато-белое свечение. Этот метод помогает выявить элементы, которые незаметны при обычном осмотре, и провести предварительную дифференциальную диагностику с другими белыми поражениями слизистой.

Цитологическое и гистологическое исследование

Цитологическое исследование. Анализ соскоба со слизистой под микроскопом. Быстрый и безопасный метод, выявляет характерные изменения клеток. Гистологическое исследование. Биопсия с фрагментом ткани. Основной метод подтверждения диагноза. Под микроскопом видны типичные изменения. Гиперкератоз, акантоз, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, плотная лимфоцитарная инфильтрация подэпителиальной ткани.

Дифференциальная диагностика

КПЛ слизистой полости рта отличают от лейкоплакии (другой формы гиперкератоза), системной красной волчанки, кандидоза, многоформной эритемы, пузырчатки и буллёзного пемфигоида, вторичного сифилиса, плоскоклеточного рака. Без гистологии достоверно различить эти состояния часто невозможно, поэтому биопсия при сомнениях обязательна.

Принципы лечения

Полного излечения от КПЛ не существует. Терапия направлена на снятие воспаления, заживление эрозий, профилактику обострений и снижение риска малигнизации. Подход индивидуальный и зависит от формы заболевания, тяжести симптомов и сопутствующей патологии.

При типичной форме без жалоб врач часто ограничивается динамическим наблюдением и устранением провоцирующих факторов. Замена разнородных металлических конструкций в полости рта, коррекция острых краёв реставраций, профессиональная гигиена. Иногда этого достаточно для длительной ремиссии.

Лечение КПЛ слизистой полости рта длительное и волнообразное. Полностью убрать заболевание удаётся редко, но при правильно подобранной терапии и устранении провоцирующих факторов ремиссии длятся годами, а тяжёлые формы стабильно переводятся в более лёгкие.

Большую роль играет коррекция образа жизни. Пациенту рекомендуют отказаться от курения и алкоголя, исключить острую, кислую и горячую пищу в период обострения, использовать мягкие зубные щётки, не травмировать слизистую. Психотерапия и работа со стрессом часто дают существенное улучшение даже без увеличения медикаментозной нагрузки.

Роль стоматолога и санация полости рта

Полная санация полости рта это основа стоматологической помощи при КПЛ. Все источники хронической инфекции и травмы должны быть устранены, потому что они поддерживают воспаление и провоцируют обострения. Санация проводится в период ремиссии или вне зон активных высыпаний.

Что входит в санацию у пациентов с КПЛ. Лечение кариеса и его осложнений, замена старых пломб с шероховатыми и нависающими краями, полировка реставраций. Лечение воспалительных заболеваний дёсен. Удаление разрушенных корней. Замена разнородных металлических протезов на однородные конструкции (предпочтительно безметалловые).

В клинике НоваДент пациенты с заболеваниями слизистой оболочки рта проходят полный цикл санации: профилактический осмотр, ультразвуковую чистку и снятие зубных отложений, лечение кариеса и его осложнений. При показаниях проводят лечение пародонтита и других заболеваний дёсен.

Особое внимание уделяют выбору ортопедических конструкций. При выраженной чувствительности слизистой и подозрении на гальваноз металлокерамические коронки заменяют на безметалловую керамику или коронки из диоксида циркония. Эти материалы биоинертны, не вызывают электрохимических реакций и аллергии. Регулярные осмотры дважды в год позволяют контролировать состояние слизистой и вовремя замечать изменения, требующие активного лечения.

Часто задаваемые вопросы
о красном плоском лишае

Список литературы