Эндемический флюороз: профилактика и лечение

Флюороз, это хроническое некариозное поражение эмали, вызванное избыточным поступлением фтора в организм. На зубах появляются симметричные белые, жёлтые или коричневые пятна, эмаль теряет блеск, в тяжёлых формах разрушается. Заболевание носит региональный характер: жители территорий с повышенным содержанием фтора в питьевой воде болеют чаще, такая форма называется эндемической.

Фтор полезен в небольших дозах. Он встраивается в кристаллическую решётку эмали и защищает зубы от кариеса. Оптимальная концентрация фторид-ионов в питьевой воде составляет 0,7–1,1 мг на литр, предельно допустимая по санитарным нормам РФ 1,5 мг на литр. При концентрации выше 2 мг на литр и длительном употреблении такой воды риск флюороза превышает 30 процентов. Москва входит в число эндемичных регионов России, поэтому ранняя диагностика и грамотная профилактика здесь особенно актуальны.

Причины и эндемичные регионы России

Главная причина флюороза, длительное употребление воды с повышенным содержанием фторидов. В большинстве районов России эта концентрация наоборот ниже нормы, что повышает риск кариеса. Но существуют территории с обратной картиной: вода естественным образом обогащена соединениями фтора из грунтовых слоёв.

К эндемичным по флюорозу субъектам РФ относят Московскую область, Тамбовскую, Нижегородскую, Ленинградскую области, Республику Мордовия. На уровне отдельных районов очаги повышенной концентрации фтора встречаются также во Владимирской, Тверской, Воронежской областях. Москва и ближнее Подмосковье получают воду из подземных источников и Москворецко-Вазузской системы, где локальные превышения фтора возможны в отдельных скважинах.

Жители одной местности пьют одинаковую воду, но болеют не все. Восприимчивость к флюорозу зависит от индивидуальных особенностей: состояния иммунной системы, наличия сопутствующих заболеваний, скорости минерального обмена, объёма потребляемой воды. У многих пациентов с выраженной формой флюороза в анамнезе есть хронические болезни почек и щитовидной железы, ослабленный иммунитет или семейная предрасположенность.

Дети находятся в основной группе риска. Эмаль молочных и постоянных зубов в период формирования особенно проницаема для соединений фтора. Закладка постоянных зубов начинается с 3–4 лет и продолжается до 7–8 лет, в это время превышение нормы фтора приводит к развитию заболевания на всю жизнь. Пол на восприимчивость не влияет: мужчины и женщины болеют с равной частотой.

Источники фтора, помимо воды

Питьевая вода даёт основную долю поступающего фтора, потому что соединения в ней растворены и легко усваиваются. Фтор присутствует и в продуктах питания, лекарственных препаратах, средствах гигиены. Суточная норма поступления фтора для взрослого составляет 3–4 миллиграмма, для ребёнка 1–2 миллиграмма. Превышение нормы в 2–3 раза в течение нескольких лет даёт клиническую картину флюороза.

Из пищи фтор всасывается на 30–40 процентов, из воды на 80–95 процентов. Вода натощак усваивается особенно полно. Поэтому в эндемичных регионах вопрос с питьевой водой решается в первую очередь: фильтрация обратным осмосом, бутилированная вода с проверенным составом, замена на воду из других источников.

Симптомы и первые признаки

Флюороз развивается медленно. От начала избыточного поступления фтора до видимых изменений на эмали проходит от 1 до 5 лет. Первые признаки заметит внимательный врач на профилактическом осмотре, сам пациент часто пропускает начальную стадию. Заболевание поражает зубы симметрично: одинаковые пятна появляются на одноимённых зубах справа и слева.

Локализованная форма затрагивает 2–4 зуба, чаще всего верхние центральные резцы и первые моляры верхней челюсти. Эти зубы прорезываются рано (6–7 лет), и нарушение минерализации проявляется именно на них. Генерализованная форма охватывает все или большинство зубов, чаще встречается у людей, выросших в эндемичных регионах с детства.

Изменение цвета при флюорозе не убирается обычной гигиенической чисткой и не реагирует на профессиональное отбеливание ZOOM или Amazing White. Пятна находятся в толще эмали, а не на её поверхности, поэтому требуют специализированных методик восстановления.

Степени и формы флюороза

Всемирная организация здравоохранения выделяет 4 степени флюороза по площади поражения эмали. По характеру поражения различают 5 клинических форм. Степень и форма определяются на осмотре, от них зависит выбор тактики лечения.

Клинические формы флюороза отличаются характером поражения и встречаются с разной частотой. Самые лёгкие формы, штриховая и пятнистая, на их долю приходится до 80 процентов случаев. Тяжёлые деструктивные формы сегодня встречаются редко за счёт контроля качества воды.

Деструктивная форма, самая тяжёлая разновидность флюороза. Развивается при концентрации фтора в воде свыше 10 мг на литр, что в современных условиях встречается редко. Поражаются и эмаль, и дентин, зуб становится хрупким и легко разрушается под обычной жевательной нагрузкой. На рентгеновском снимке видны глубокие дефекты по всей толщине твёрдых тканей.

Сочетанная форма характерна для детей до 3 лет, у которых одновременно поражаются молочные и зачатки постоянных зубов. На молочных зубах флюороз сочетается со множественным кариесом, потому что повреждённая эмаль теряет защитные свойства и легко подвергается атаке бактерий.

Осложнения и влияние на организм

Без лечения избыток фтора накапливается в эмали, а также в костной системе. Соединения фтора встраиваются в гидроксиапатит костей и нарушают нормальные процессы ремоделирования. Развивается остеосклероз, повышение плотности кости с одновременным снижением её эластичности. Кости становятся плотными и хрупкими одновременно, риск переломов растёт.

Фтор влияет на эндокринную систему через паращитовидные железы. Усиливается синтез паратиреоидного гормона, который вымывает кальций из костной ткани в кровь. Парадокс: при флюорозе одновременно растёт содержание фтора в костях и снижается содержание кальция. Это и объясняет феномен «плотных, но хрупких» костей при хронической интоксикации.

Отдельные исследования связывают многолетний избыток фтора с повышенным риском остеосаркомы (злокачественной опухоли кости) и патологии щитовидной железы. Эти данные требуют подтверждения, но являются весомым аргументом в пользу контроля поступления фтора в организм. В Москве и других эндемичных регионах профилактика особенно важна.

Флюороз, это сигнал о хроническом избытке фтора в организме. Изменения эмали, это видимая часть проблемы. При длительном течении страдают кости и эндокринная система. Своевременная диагностика и устранение источника фтора предотвращают системные осложнения.

Диагностика флюороза

Диагноз ставит врач-стоматолог на основании визуального осмотра и сбора анамнеза. В большинстве случаев этих двух методов достаточно, дополнительные исследования назначают по показаниям. Эндемический флюороз диагностируется при условии проживания пациента в районе с повышенным фтором не менее 5–6 лет в период формирования зубов.

Для флюороза характерен семейный анамнез: похожие изменения встречаются у братьев, сестёр, родителей пациента. Если пятна симметричны, отсутствуют признаки кариеса рядом с ними и пациент длительно проживал в эндемичном районе, диагноз очевиден. Обращение на профилактический осмотр к стоматологу хотя бы раз в полгода позволяет обнаружить заболевание на ранней стадии.

Рентгенологическое исследование показано при тяжёлых формах флюороза для оценки глубины поражения. Прицельный снимок зуба на цифровом визиографе позволяет увидеть состояние дентина и пульпы при эрозивной и деструктивной формах. При лёгких степенях рентген малоинформативен и не назначается.

Дифференциальную диагностику проводят с гипоплазией эмали, начальным кариесом, недостаточностью витаминов A и D. Гипоплазия даёт пятна с момента прорезывания зуба, флюороз появляется позже. Кариес в стадии пятна располагается ассиметрично и окрашивается красителями. При сомнениях помогает анализ воды на содержание фтора и консультация педиатра.

Лечение по степеням тяжести

Тактика лечения зависит от степени и формы флюороза. Полностью восстановить исходную структуру эмали невозможно, она формировалась с дефектом изначально. Цель лечения, остановить разрушение и вернуть зубам эстетичный вид. Чем раньше начато лечение, тем проще и щадящее проходит процедура.

Реминерализующая терапия, основной метод при лёгкой степени. Врач наносит на поверхность зуба гель или раствор с кальцием, фосфором и микроэлементами. За курс 10–15 процедур эмаль насыщается недостающими минералами, белые пятна становятся менее заметными. Эффект закрепляется домашним использованием реминерализующих паст и гелей под контролем стоматолога.

Микроабразия, метод щадящего сошлифовывания поверхностного слоя эмали. Врач наносит на зуб абразивную пасту с соляной или фосфорной кислотой в безопасной концентрации, обрабатывает поверхность специальной чашечкой на низких оборотах. Снимается слой 100–200 микрон, после чего проводится полировка и реминерализация. Метод подходит при поверхностных поражениях, при глубоких флюорозных пятнах одной микроабразии недостаточно.

При средней степени к микроабразии добавляют художественную реставрацию световыми пломбами. Врач послойно наносит композит на участок изменённой эмали, восстанавливая естественный цвет и форму зуба. За один визит реставрируется 2–4 зуба, результат держится 5–8 лет при правильном уходе.

Тяжёлые формы (эрозивная, деструктивная, генерализованная) консервативно не лечатся. Здесь нужны ортопедические методы: виниры на передние зубы и керамические коронки на жевательные. Коронки из диоксида циркония и безметалловая керамика дают максимально естественный результат и служат 10–15 лет.

Профилактика заболевания

Самый радикальный способ профилактики, переезд из эндемичного региона. Для большинства людей это нереалистично, поэтому акцент делается на снижение поступления фтора с водой и пищей. В Москве и других крупных городах решение находят через бытовые фильтры и переход на бутилированную воду.

Особое внимание уделяют детям дошкольного возраста. Период формирования эмали постоянных зубов с 3 до 8 лет, ключевое окно для профилактики. В это время по возможности вывозят ребёнка из эндемичной зоны на 3–4 месяца в год (летний отдых), переключают на бутилированную воду, выбирают пасту без фтора, контролируют, чтобы малыш не глотал её при чистке.

У взрослых сформированная эмаль не поддаётся флюорозу при умеренных превышениях. Исключение, концентрация фтора в воде свыше 6 мг на литр или хроническая профессиональная экспозиция. В этих случаях развивается «взрослая» форма заболевания, требующая немедленной смены источника воды и лечения.

Профессиональная гигиена в клинике помогает поддерживать эмаль в хорошем состоянии. Чистка Clinpro и Air-Flow удаляют налёт и пигментации, после процедуры стоматолог наносит реминерализующий гель для укрепления эмали. Курс 1–2 раза в год снижает риск прогрессирования флюороза и предупреждает наслоение пришеечного кариеса.

Список литературы

Вопросы и ответы