Дентикли - камни пульпы

Дентикли. Это плотные кальцифицированные образования внутри пульповой камеры зуба или его корневых каналов. По международной классификации МКБ-10 относятся к рубрике К04.2 «Дегенерация пульпы». В большинстве случаев дентикли не вызывают жалоб и выявляются случайно при рентгенографии. Иногда они становятся причиной зубной боли или серьёзно усложняют лечение каналов зуба.

Эта статья объясняет, что такое дентикли простым языком. Разберём, почему они появляются, как стоматолог их находит, нужно ли удалять и почему лечение зуба с дентиклями сложнее обычного. Информация полезна тем, кому при осмотре сообщили о «камнях в зубе», или кто столкнулся с трудностями при лечении каналов.

Что такое
дентикли

Внутри каждого зуба находится мягкая ткань. Её называют пульпой. Пульпа содержит нервные окончания, кровеносные сосуды и клетки, которые отвечают за питание зуба и его реакцию на внешние воздействия (холод, тепло, давление). Когда внутри пульпы или в стенках пульповой камеры формируются плотные обызвествлённые включения, их называют дентиклями или камнями пульпы.

Размер дентиклей варьируется от микроскопических точек до образований, занимающих значительную часть пульповой камеры. Форма тоже разная: округлая, овальная, неправильная. Цвет на рентгеновских снимках светлый, как у других плотных тканей зуба. Иногда стоматолог обнаруживает один дентикль, иногда несколько одновременно. Множественные дентикли встречаются чаще у пациентов старше 40 лет.

По данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), распространённость дентиклей у разных возрастных групп заметно отличается. В возрасте 20-24 года дентикли встречаются примерно у 6 человек из 100. К 35-44 годам частота находок возрастает в несколько раз. У пациентов 65-74 лет дентикли обнаруживают в большинстве обследованных зубов. Это связано с возрастной перестройкой пульпы и накопленными за жизнь травмами, кариозными процессами, реставрациями.

Виды и классификация
дентиклей

В стоматологии дентикли делят по структуре и расположению. По структуре различают истинные и ложные дентикли. Истинные состоят из настоящего дентина с дентинными канальцами, имеют похожую с дентином гистологическую организацию. Ложные дентикли образованы аморфным кальцинированным веществом без типичной для дентина структуры. На рентгеновском снимке они выглядят одинаково, но при гистологическом исследовании различаются.

По расположению дентикли делятся на свободные, пристеночные и интерстициальные. Свободные лежат внутри пульпы, не связаны со стенками пульповой камеры. Пристеночные прикреплены к стенке камеры и могут срастаться с дентином. Интерстициальные располагаются в самой стенке. Эта классификация важна для эндодонтиста: пристеночные и интерстициальные дентикли сложнее обойти при прохождении корневого канала.

Отдельно стоит понятие петрификата. Этот термин обозначает участки диффузной кальцификации пульпы, когда обызвествление распространяется по всему объёму ткани, а не образует отдельные камни. Петрификаты и дентикли часто упоминают вместе, поскольку они имеют общий механизм формирования и нередко сочетаются у одного пациента. На рентгеновском снимке петрификат выглядит как однородное затемнение пульповой камеры, без чётких контуров отдельных образований.

Причины образования
дентиклей

Точные механизмы формирования дентиклей до конца не изучены. Известно несколько групп факторов, провоцирующих их появление. Возрастные изменения. С годами в пульпе уменьшается количество клеток, увеличивается содержание коллагеновых волокон, ухудшается кровоснабжение. Эти изменения создают условия для отложения солей кальция в ткани пульпы.

Хронические воспалительные процессы. Длительный кариес, глубокие реставрации, ранее проведённое лечение пульпита или периодонтита запускают защитную реакцию пульпы. В ответ на постоянное раздражение одонтобласты (клетки, производящие дентин) начинают вырабатывать заместительный дентин. Часть этого дентина откладывается в виде дентиклей. По сути, организм пытается изолировать раздражитель плотной кальцинированной тканью.

Травмы зубов играют отдельную роль. Сильный удар разрывает сосудисто-нервный пучок, нарушает кровоснабжение пульпы и провоцирует кальцификацию. Через несколько лет после травмы на рентгеновском снимке часто обнаруживают облитерацию (заращение) корневого канала и крупные дентикли. Поэтому при травме зуба рекомендуется наблюдение у стоматолога на протяжении нескольких лет.

Системные факторы. По данным исследований, дентикли активно формируются при некоторых эндокринных заболеваниях (синдром Кушинга), при заболеваниях пародонта, нарушениях обмена кальция, после препарирования зуба под коронку. У пациентов с пародонтитом кальцификации пульпы встречаются чаще, чем в среднем по популяции. Это связано с хроническим воспалением и измениями в трофике пульпы через апикальное отверстие.

Существует наследственная предрасположенность к раннему формированию дентиклей. У некоторых пациентов кальцификация начинается уже в возрасте 25-30 лет без видимых причин. В этих случаях имеет смысл обследовать ближайших родственников и наблюдать состояние пульпы зубов в динамике.

Клиническая картина
и симптомы

В подавляющем большинстве случаев дентикли не проявляют себя клинически. Пациент о них не знает до тех пор, пока стоматолог не сделает прицельный рентгеновский снимок или КЛКТ. Это особенность дентиклей: они не болят сами по себе и не разрушают зуб. Поэтому мелкие единичные дентикли часто оставляют без вмешательства.

В небольшом проценте случаев крупные дентикли становятся причиной жалоб. Боль возникает, когда дентикль механически сдавливает нервные окончания пульпы. Боль не острая, чаще ноющая или давящая, без чёткой связи с приёмом пищи или температурным раздражителем. Иногда боль усиливается ночью, в горизонтальном положении тела. Дифференцировать боль от дентикля и от пульпита на консультации врача помогают тесты на холод, тепло и электровозбудимость пульпы (ЭОД).

Опосредованное влияние дентиклей встречается чаще. Они затрудняют доступ к корневым каналам при необходимости эндодонтического лечения. Если у пациента развивается пульпит или периодонтит, стоматолог сталкивается с механическим препятствием на пути инструмента. Это удлиняет приём, увеличивает риск осложнений и порой делает спасение зуба невозможным.

Иррадиация боли. Один из коварных симптомов. Боль от зуба с дентиклем отдаёт в ухо, висок, нижнюю челюсть с той же стороны. Пациент приходит к лору или неврологу, обследуется по различным профилям, а истинная причина остаётся неустановленной. Грамотный стоматолог при жалобах на лицевую боль непонятного происхождения проверяет состояние всех зубов с помощью КЛКТ и тестов витальности пульпы.

Диагностика
дентиклей

Основной метод диагностики. Рентгенологическое исследование. На прицельном снимке зуба дентикли выглядят как светлые округлые тени внутри пульповой камеры или корневого канала. Прицельный снимок даёт двухмерное изображение и не всегда показывает истинный размер и расположение дентикля. Поэтому при подозрении на крупное образование или необходимости эндодонтического лечения проводят конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ).

КЛКТ даёт трёхмерное изображение зуба с разрешением 75-200 микрон. Врач видит точное расположение дентикля, его связь со стенками пульповой камеры, состояние всех корневых каналов. По данным КЛКТ можно планировать ход эндодонтического лечения: какие каналы доступны, какие облитерированы, в каком месте безопасно создавать доступ к каналу. Лучевая нагрузка при современной КЛКТ значительно ниже, чем при обычной компьютерной томографии тела.

Дополнительные методы диагностики. Электроодонтодиагностика (ЭОД) показывает состояние пульпы: при крупных дентиклях возбудимость снижена, иногда зуб отвечает как «мёртвый». Тесты на температурные раздражители (струя холодной воды или горячей гуттаперчи) дополняют картину. Регулярный осмотр с прицельной рентгенографией кариозных зубов и зубов после травм позволяет находить дентикли на ранней стадии.

Дифференциальная диагностика дентиклей не вызывает трудностей у опытного врача. Их отличают от внутренней резорбции (когда зуб разрушается изнутри), от наружной резорбции (когда корень растворяется снаружи), от пульпарных полипов (доброкачественных разрастаний ткани пульпы). Каждое из этих состояний требует разной тактики, и точный диагноз определяет дальнейшее лечение.

Лечение зубов
с дентиклями

Стратегия лечения зависит от того, есть ли жалобы, нуждается ли зуб в эндодонтическом лечении и планируется ли протезирование. При случайной находке без жалоб ничего делать не нужно. Дентикли наблюдают раз в 1-2 года при плановом осмотре. Удаление здоровой пульпы только из-за наличия дентиклей не показано. Это нарушит трофику зуба, сделает его более хрупким и не принесёт пользы.

Когда возникает необходимость эндодонтического лечения (пульпит, периодонтит, подготовка под коронку с депульпированием), дентикли становятся технической проблемой. Эндодонтист работает под микроскопом с увеличением 4-25 крат. Сначала врач формирует доступ к пульповой камере. Затем визуально оценивает её содержимое: мелкий дентикль аккуратно извлекают эндодонтическим инструментом, крупный приходится разрушать ультразвуковыми насадками.

Ультразвуковые насадки. Основной инструмент работы с дентиклями. Они разрушают плотные кальцинированные образования направленной вибрацией, не повреждая здоровые ткани зуба. После удаления дентикля врач находит устья корневых каналов и проходит их специальными файлами. Без микроскопа и ультразвука лечение зубов с крупными дентиклями превращается в лотерею: высок риск перфорации стенки корня, поломки инструмента, неполного прохождения каналов.

Лечение зуба с дентиклями занимает в 1,5-2 раза больше времени, чем стандартное эндодонтическое лечение. Один визит у эндодонтиста длится 1,5-3 часа вместо обычных 60-90 минут. Иногда требуется 2-3 визита для полного прохождения и пломбирования каналов. По данным исследований, успех лечения каналов с дентиклями при работе под микроскопом и с ультразвуком достигает 85-90%, без них падает до 50-60%.

В сложных случаях, когда канал полностью облитерирован и пройти его невозможно, прибегают к хирургическим методам. Резекция верхушки корня (апикоэктомия) позволяет удалить очаг воспаления у верхушки зуба, не вскрывая канал. Зуб сохраняется, но дальнейшее восстановление коронковой части требует дополнительной работы. При полном разрушении зуба или невозможности сохранить его рассматривают удаление с последующей имплантацией.

Профилактика образования
дентиклей

Возрастные изменения пульпы предотвратить нельзя. А вот влияние других факторов риска поддаётся коррекции. Главная задача профилактики. Не допустить хронического воспаления и травм пульпы. Поскольку именно эти состояния запускают активную кальцификацию у людей моложе 40 лет.

Регулярные осмотры у стоматолога раз в 6 месяцев. Это базовое условие. На осмотре врач выявляет кариес на ранней стадии, когда лечение проходит малой кровью и без вскрытия пульповой камеры. Чем дальше развился кариес, тем выше риск травмировать пульпу при лечении и спровоцировать образование дентиклей. Лечение глубокого кариеса и пульпита под микроскопом снижает травматичность и риск осложнений.

Защита зубов от травм. При занятиях контактными видами спорта (бокс, единоборства, хоккей) обязательна индивидуальная защитная капа. Производят их в стоматологии по слепкам пациента. Капа из аптеки или магазина спорттоваров это компромиссный вариант, она не такая удобная и эффективная, как индивидуальная. Привычку грызть твёрдые предметы (орехи, лёд, ручки) стоит исключить. Микротравмы накапливаются годами и провоцируют отложенные изменения в пульпе.

После травмы зуба обязательно наблюдение у стоматолога. Не только в первые недели после удара, но и через 3, 6 и 12 месяцев. Делают контрольные рентгеновские снимки и КЛКТ. Это помогает вовремя обнаружить процесс облитерации канала, пока эндодонтическое лечение остаётся доступным, и не доводить до резекции верхушки корня или удаления зуба.

Питание и образ жизни вносят свой вклад в общее здоровье зубов, но прямое влияние на формирование дентиклей не доказано. Сбалансированный рацион с достаточным количеством кальция, магния, витамина D помогает поддерживать обмен веществ в норме. Отказ от курения уменьшает риск пародонтита, а значит и косвенный фактор образования дентиклей.

Список литературы

Часто задаваемые вопросы
о дентиклях